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国家药品监督管理局
进口药材申请表
申请编号： XXXXXXXXX
申请事项
1.申请分类： ○首次进口药材：○已有法定标准药材○无法定标准药材
O非首次进口药材
2.批件分类： ○一次性有效批件○多次使用批件
进口药材情况
3 . 中文名：
4.拉丁学名：
5 . 英文名：
6 . 别名：
7.产地(国家):
8.出口地(国家):
9. 申请进口数量(公斤):
10.包装材料：
11.包装规格：
12 .合同号：
13.检验标准： O中国药典 版
O进口药材质量标准，标准来源
○部颁药材标准，标准来源 O省、自治区、直辖市药材标准，标准来源
O自拟药材质量标准(仅限于无法定标准进口药材)
14.到货口岸：
15. 口岸或边境口岸(食品)药品监督管理局：
16.是否属濒危物种 ○ 是 ○ 否
17.是否为本企业首次进口品种○是○否，已进口次数： 已进口总量(公斤);
原批件号：
18. 申请进口理由：
XXXXXX
申请人
19 . 机构： 口本机构负责缴费
名 称 ：
组织机构代码：
相关证件： 1. 《营业执照》 编号：
2. ○《药品生产许可证》编号：
○《药品经营许可证》编号：
法定代表人： 职 位 ：
注册地址：
生产地址：
注册申请负责人： 签 名 ：
电话(含区号及分机号):
电子信箱：
联系人 ： 电话 ：
邮政编码：
邮政编码：
职 位 ：
传 真 ：
其他相关情况
20.机构(出口商或出口企业): 口本机构负责缴费
名 称 ：
组织机构代码：
相关证件：《营业执照》 编 号 ：
法定代表人： 职 位 ：
注册地址： 邮政编码：
生产地址： 邮政编码：
联系人 ： 电话 ：
21.机构(国外加工企业): □本机构负责缴费
名 称：
组织机构代码：
相关证件： 《营业执照》 编 号 ：
法定代表人： 职 位 ：
注册地址： 邮政编码：
生产地址： 邮政编码：
联系人 ： 电话 ：
XXXXXX
申 明
22.我们保证：①本申请遵守《中华人民共和国药品管理法》、《中华人民共和国药品管理法 实施条例》和《进口药材管理办法》等法律、法规和规章的规定；②申请表内容及所提交资 料、样品均真实、来源合法，未侵犯他人的权益，其中试验研究的方法和数据均为本药品所 采用的方法和由本药品得到的试验数据；③一并提交的电子文件与打印文件内容完全一致。
如查有不实之处，我们承担由此导致的一切法律后果。
23.其他特别申明事项：
24. 申请人机构名称公章法定代表人签名签名日期：
XXXXXX
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