如何写好病程记录.pptVIP

如何写好病程记录;病历是什么？;;;病程记录是反映病人住院期间的病情演变和诊治经过及其他特殊情况的记录 ;;使用二线/三联抗菌药品的指征/理由/依据； 使用细胞毒化、静脉内高营养的指征； 专科特殊用药的指征； 记录会诊目的,会诊医师意见及执行情况；;有创诊疗操作（如各类穿刺）当天应有病程记录（操作过程、结果）； 输血或使用血液制品应记录输血指征； 向患者及其近亲属告知诊疗方面的重要事项及反馈意见等，如诊疗（手术）方案变更、药物可产生的不良不应等。 ;;;;;应包括疾病的流行病学特点、 主要临床症状、阳性体征及有意义的阴性体征， 重要实验室检查和器械检查结果等， 疑难病例诊断不清的，可以做出诊断分析；;;;;;;;;;;;;; 5、术前小结;拟施手术名称/麻醉； 术者与助手； 与患者、家属、或决策者讨论手术的风险、潜在并发症及方案选择记录， 常规手术应于术前24小时完成知情同意书的签字工作；;乙类以上手术应有手术者参加的术前讨论，包括： 由上级医师主持下讨论； 术前诊断认定；全身情况/重要脏器功能的评估； 手术适应症/指征； 对可能出现的并发症及意外情况的对策； 拟施手术名称/麻醉； 确认术者与助手； 讨论应在手术医嘱下达之前完成。 ;;;;;;;;;;;;;;; 7、术后病程记录;术中病人的生理状态及对麻醉效果评价； 手术时间、 术中诊断、 麻醉方式、 手术方式、 术中出血