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编号： 中华人民共和国预防性健康检查用表 照 从业人员健康检查表 片 医师签名：检查项目检查结果检验师签名实验室检查（化验单附后）肝功能谷丙转氨酶甲型病毒肝炎戊型病毒肝炎 医师签名： 检查项目 检查结果 检验师签名 实验室检查 （化验单附后） 肝 功能 谷丙转氨酶 甲型病毒肝炎戊型病毒肝炎 其他 检查结论： 监督机构意见： 主检医师签名： （公章） 年 月 日 （公章） 年 月 日 单位： 单位性质：全民、集体、三资、个体 姓名： 工种： 性别： 工龄： 年龄： 民族： 文化程度： 既往 病 名 肝炎 痢疾 伤寒 肺结核 皮肤病 其它 病史 患病时间 心 肝 体 脾 肺 征 皮肤 手癣、指甲癣、手部湿疹、银屑（或鳞屑）病、渗出性皮肤病、化脓性皮肤病 血压 / mmHg 医师签名： X 线胸透或 胸部拍片 医师签名： 彩 超 此表用于公共场所、食品生产经营、化妆品生产和供水从业人员的预防健康检查。