神经系统疾病常见症状护理.pptVIP

二.护理评估 1、健康史 （1）病因 脑水肿 颅内占位病 颅骨骨折 先天性畸形 （2）病后心理状况，诊治经过 第六十三页，共九十四页，2022年，8月28日 2、身心状况 ⑴症状 ①头痛：最早、剧烈，夜间、睡眠加重 ②呕吐：喷射状，与进食无关，呕吐后不缓解 ③视力下降或失明 ④意识障碍 第六十四页，共九十四页，2022年，8月28日 ⑵体征 1）急性颅内压增高表现 ①意识障碍 ②视乳头水肿（重要体征） ③库欣反应(Cushing征) ： 呼吸深慢、脉搏慢而有力、血压升高（两慢一高） ↓ 血压下降、脉搏细弱、呼吸呈潮式或不规则 ↓ 呼吸、心跳停止 第六十五页，共九十四页，2022年，8月28日 2）小脑幕切迹疝的临床特征： ①剧烈头痛、反复呕吐、躁动不安 ②颅内高压代偿征象(Cushing征)：血压逐渐增高、脉搏缓慢宏大、呼吸深慢等生命体征改变的进行性意识障碍 ③同侧瞳孔散大 ④对侧肢体瘫痪、病理反射阳性 ⑤去大脑强直 第六十六页，共九十四页，2022年，8月28日 上运动神经元瘫痪 下运动神经元瘫痪 病损部位 大脑皮质、 内囊、脊髓 前角、前根、 神经丛或周围神经 肌张力 增强（痉挛） 减退（弛缓） 腱反射 亢 进 减弱或消失 病理反射 阳 性 阴 性 肌萎缩 无（不明显） 明 显 第三十一页，共九十四页，2022年，8月28日 （3）程度 以肌力表示，分6级 （0~5级） 肌力是指随意运动时， 肌肉收缩的力量 第三十二页，共九十四页，2022年，8月28日 肌力评估 0级： 肌肉无任何收缩（完全瘫痪）。 1级： 肌肉可轻微收缩，但不能产 生动作（不能活动关节） 2级： 肌肉收缩可引起关节活动， 但不能抵抗地心引力抬起 3级： 肢体能抵抗重力离开床面， 但不能抵抗阻力。 4级： 肢体能作抗阻力动作，但未 达到正常。 5级： 正常肌力。 第三十三页，共九十四页，2022年，8月28日 （4）定位 ①皮质运动区：单瘫—对侧一个肢体瘫 ②内 囊：偏瘫—对侧面、舌瘫及上、下 肢瘫 ③脑干（一侧）：交叉瘫 同侧颅神经瘫（周围性） 对侧上、下肢瘫（中枢性） ④脊髓：截瘫—双下肢（受损平面以下） 　颈髓：四肢瘫—双上肢（周围性）瘫 双下肢（中枢性）瘫 ⑤肌肉病变：单肌或一组肌肉瘫痪 第三十四页，共九十四页，2022年，8月28日 （三）护理诊断 1.躯体移动障碍： 定义：个人处于独立移动躯体能力受 限的状态，但并非不能活动 完全静止不动不应用此护理诊断，而 代之以废用综合征更合适 其护理措施要针对加强和恢复功能并 防止退化 2.有废用综合征的危险 第三十五页，共九十四页，2022年，8月28日 （四）预期目标 第三十六页，共九十四页，2022年，8月28日 （五）护理措施 第三十七页，共九十四页，2022年，8月28日 护理措施 1、心理护理 2、协助完成日常生活活动 3、保持皮肤清洁完整 4、保持瘫肢功能位 5、制定肢体功能锻炼计划 第三十八页，共九十四页，2022年，8月28日 四、昏迷 第三十九页，共九十四页，2022年，8月28日 （一）概念：昏迷是大脑皮质和中脑网状结构发生病 变抑制的一种病理状态。表现：为意识丧失，任 何刺激均不能转醒。 第四十页，共九十四页，2022年，8月28日 （二）护理评估 第四十一页，共九十四页，2022年，8月28日 （二）护理评估 1、病因 （1）中枢神经系统病变 （2）全身病变 （3）急性中毒（药物、 化学品） 第四十二页，共九十四页，2022年，8月28日 2、身心状况 （1）程度： 1）浅昏迷：意识丧失， 反射存在 2）深昏迷：意识丧失， 反射消失 第四十三页，共九十四页，2022年，8月28日 2、身心状况 （2）发生缓急的诱因 1）急骤、首发：急性脑血管病、脑外 伤、中毒、中暑、中枢NS感染 2）缓慢：代谢障碍、脑肿瘤 3）高温下突然昏迷：中暑 高血压者突然昏迷：急性脑血管病 发热→昏迷：感染、中暑 昏迷→发热：急性脑血管病、中毒 第四十四页，共九十四页，2022年，8月28日 2、身心状况 （3）伴随症状 昏迷病人应注意观察： ① 生命征 ②瞳孔（最重要）：大小、对称、光反射 ③神经系统体征：偏瘫、生理反射、病理反射、脑膜刺激征等 第四十五页，共九十四页，2022年，8月28日 （三）护理诊断