抗菌药物降阶梯疗法.pptVIP

与内毒素的关系 抗菌药物能诱导产生内毒素，不少抗菌药是内毒素诱导剂，快速杀菌类抗生素是最强的内毒素诱导剂，亚胺培南只诱导少量内毒素释放，美洛培南与帕尼培南诱导内毒素释放水平高于亚胺培南。 血循环中内毒素水平升高与血流动力学参数的恶化有关。虽然机体具有清除内毒素的能力，但对一些病情危重的严重感染病人，在治疗选择用药时应适当加以考虑。 第九十四页，共一百四十一页，2022年，8月28日 临床应用 重症感染包括HAP、VAP、败血症、腹膜炎以及中性粒细胞减少的发热病人，在病原体明确前，为了尽量覆盖可能的病原菌，常作为经验性治疗的首选药物，病原明确后可继续使用，也可“降阶梯治疗”。 多重耐药菌感染的治疗，如产ESBLs菌株、产AmpC酶菌株或同时产ESBLs及AmpC酶菌株的感染。 第三、四代头孢菌素及复合制剂疗效不理想的细菌引起的腹膜炎、肺炎、败血症等。 第九十五页，共一百四十一页，2022年，8月28日 亚胺培南/西司他丁 剂量不超过4g/d，1-2h慢滴，中枢毒性在三个药中最大，特别是老年人、肾功能不全者、中枢疾患者、癫痫史者易发。 帕尼培南/倍他米隆 剂量不超过2g/d，慢滴，基本无中枢毒性。用药前需做皮试；用药后可使尿呈茶色。 美罗培南 常规0.5～1g，6～8h给药一次，治疗脑膜炎时建议每次2g，每8h一次。偶有癫痫发作(0.05%)，但远低于亚胺培南。 第九十六页，共一百四十一页，2022年，8月28日  厄他培南 本品分别于2001年11月、2002年4月、2006年在美国、欧洲和中国上市； 对肾脱氢肽酶-1（DHP-1）稳定； 抗菌谱广。对产ESBLs或广谱?内酰胺酶（SBLs)的肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌临床分离菌株的抗菌活性与美罗培南和亚胺培南相似； 对非发酵菌（铜绿假单胞菌、不动杆菌属）无效 对MRSA、MRSE、PRSP无效 平均血浆半衰期约为4小时，可一天一次给药 第九十七页，共一百四十一页，2022年，8月28日 临床用于 继发性腹腔感染、社区获得性肺炎(CAP) 复杂性皮肤及附属器官感染包括糖尿病足感染 急性盆腔感染 复杂泌尿系感染 菌血症　 第九十八页，共一百四十一页，2022年，8月28日 不良反应的程度较轻。但总发生率大约为20%：1.3%的患者因发生了被认为与药物有关的不良事件而停用厄他培南。厄他培南最常见的不良事件为腹泻(4.3%)、输药静脉的并发症(3.9%)、恶心(2.9%)和头痛(2.1%)。 有一定神经毒性，可诱导癫痫发作 。 第九十九页，共一百四十一页，2022年，8月28日 担忧：厄他培南与作为多重耐药G-菌最后防线的亚胺培南、美洛培南和帕尼培南同属碳青霉烯类抗菌药，其一线使用是否会影响对亚胺培南、帕尼培南和美洛培南的耐药生态学?是否会使肠杆菌科筛选出水解碳青霉烯的两种酶、改变细菌通透性、加重非发酵菌的耐药问题? 第一百页，共一百四十一页，2022年，8月28日 HAP和严重全身性感染 HAP和严重全身性感染是重症监护病房(ICU)中两种最常见、最严重的疾病 HAP和严重全身性感染病死率很高 HAP和严重全身性感染的抗生素治疗如不适当，可以增加病死率 第六十二页，共一百四十一页，2022年，8月28日 细菌性脑膜炎(CSF) 临床上细菌性脑膜炎(CSF)培养的阳性率很低，且培养需要一定时间，脑膜炎为一急性危重临床疾病，在留取标本后尽早治疗，故经验治疗就显得特别重要。 儿童：万古霉素＋头孢噻肟或头孢曲松 成人：万古霉素＋利福平 第六十三页，共一百四十一页，2022年，8月28日 复杂的医院感染难题  院内感染耐药菌株使常用抗菌药效果差或无效 耐药菌株出现交叉性耐药 需氧与厌氧菌混合，又有多种条件致病菌参与感染，即使联合用药仍不能控制感染 难以快速、准确地判断和培养出真正的致病菌，尤其是厌氧菌，而针对性强的抗菌药又须在药敏结果后选择 第六十四页，共一百四十一页，2022年，8月28日 抗感染治疗应考虑原则 病原学治疗——消除致病菌 病理生理学治疗——阻断使疾病进展的恶性循环 对症治疗——争取足够的时间以利痊愈 前两个方面的成功均可提高生存率，而最后一方面的成功可降低不适当医疗所导致的死亡 第六十五页，共一百四十一页，2022年，8月28日 降阶梯治疗包括什么？ 第六十六页，共一百四十一页，2022年，8月28日 降阶梯治疗的策略 第一阶段 应用最广谱的抗菌药治疗以改善病人预后（降低病死率，防止器官功能障碍，并缩短住院时间） 第二阶段 注重“降级”换用相对窄谱的抗菌方案以减少耐药性发生，并优化成本效益比 第六十七页，共一百四十一页，2022年，8