云南省病残儿医学鉴定申请表.pdfVIP

. . 编号： 云南省病残儿医学鉴定申请表 申 请 人 姓 名 申请鉴定儿姓名 住 址 联 系 电 话 申 报 时 间 云南省计划生育委员会制 . zyzl . . . . 申请鉴定儿 性别 出生年月 姓 名 父亲姓名 年龄 民族 工 作 单 位 近期父、母、申 职 业 请鉴定儿合影 母亲姓名 年龄 民族 工 作 单 位 职 业 家庭地址 申请理由： 申请人签字：父： 母： 年 月 日 单位或村（居）委会初审意见： 单位公章 负责人： 年 月 日 乡（镇、街道）计划生育管理部门核实意见： 单位公章 负责人： 年 月 日 县（市、区）计划生育行政部门审查意见： 单位公章 负责人： 年 月 日 . zyzl . . . . 申请鉴定儿系第 胎，第 产，孕期母亲健康状况及毒(药)物、射线等接触史： 申请鉴定儿母亲曾自然流产 次，人流 次，早产 次，死胎 （产） 次及原因： 申请鉴定儿有无兄弟姐妹死亡及其原因： 鉴定儿父母是否探近亲结婚： ；何种亲缘关系： 家系调查： 调查者签名： 调查日期： 年 月 日 . zyzl . . .