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三基培训病历书写规范 病历书写规范 一、病例书写的重要性 1、病历是正确诊断疾病和决定治疗方案所不可缺乏的重要依据，也是临床医师必须掌握的 基本功。 2、病历是医院医疗管理信息和医护工作质量的客观凭证，为衡量医疗水平的重要资料。3、病历是进行临床科研和临床医学教育的重要资料。 4、病历是病人的健康档案，也是预防保健事业的原始资料。 5、病历是处理医疗纠纷、鉴定伤残等的重要法律依据。 二、病历书写的基本要求 1、病历书写必须具备三性：真实性、系统性、完整性。 2、必须按时按质完成各项病历书写。 3、病历应符合统一规格。 4、文笔精炼，术语准确，字迹整洁。 5、病历需经上级医师用红笔审阅修改并签