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中枢神经系统感染 中枢神经系统感染性疾病按病原学分为细菌性、结核性、病毒性、真菌性、寄生虫感染等，临床上最常见的为前4种。 尽早行病原学治疗往往是降低中枢神经系统感染患者死亡率、减少并发症及后遗症、改善预后最关键的手段。 然而，从脑脊液中获取病原是当前研究的难点，特别是病毒、结核菌感染等难以在短期内准确分离、培养出病原，临床医生只能从一系列非特异性症状中将其分为脑膜炎、脑炎和脑脓肿，进一步明确病原需要更多方法包括影像学、血清学、腰椎穿刺获取脑脊液行检测等。 本文从中枢神经系统感染的临床症状、辅助检查，结合目前讨论较热的分子诊断方法学等方面引导临床医生在中枢神经系统感染的病原学鉴别中获得更精准的诊断依据，从而进行更精准的治疗。 一、脑膜炎 1.流行特征 脑膜炎可能源于各种各样的病原体，包括感染性和非感染性，本文中具体指的是起源脑膜的细菌、病毒或真菌等的急性感染，通常为菌血症、上呼吸道感染，牙齿或鼻窦感染的连续传播，细菌进入蛛网膜下腔时发生细菌性脑膜炎，导致脑水肿和脑膜水肿，并且一旦脑脊液置换的代偿机制被破坏，将导致颅内压增加。 细菌性脑膜炎的病情常较严重，尽管目前已应用大量抗菌药物，死亡率仍为13％～27％。 随着脑膜炎球菌流脑多糖疫苗的普及，儿童脑膜炎尤其是5岁以下儿童脑膜炎的发病率下降99％。 然而目前包括革兰阴性菌和葡萄球菌在内的医院获得细菌引起的脑膜炎已超过奈瑟球菌和流感嗜血杆菌脑膜炎的发病率。 同时脑膜炎患者的平均年龄也从1986年的15个月增加到现在的35岁。 与细菌感染相比，由病毒感染引起的脑膜炎病情严重程度较低，最常见的原因是肠道病毒(EV)感染，如EV71、柯萨奇A和B病毒、埃可病毒、单纯疱疹病毒(HSV)1型和2型、巨细胞病毒(CMV)、EB病毒(EBV)、水痘带状疱疹病毒(VZV)、腮腺炎病毒和人免疫缺陷病毒(HIV)也可引起病毒性脑膜炎。 真菌性脑膜炎中最常见的仍然是隐球菌感染，但近年来随着器官移植患者的增多、免疫抑制剂的广泛应用及颅脑手术的广泛开展，隐球菌以外的其他真菌感染呈明显增多趋势，且病情往往较严重、诊断困难、预后差。 胡秀平等总结其院收治的35例经脑脊液涂片、培养阳性或脑组织病理、培养阳性确诊的中枢神经系统少见真菌感染，其中11例患者存在免疫力低下，原因包括实体器官移植、糖尿病、特发性CD4+T淋巴细胞减少症、长期应用糖皮质激素或免疫抑制剂等，另有18例患者存在颅脑手术外伤或其他部位感染等诱因，病原菌均为条件致病真菌，主要为曲霉菌和念珠菌，另由马尔尼菲青霉菌、无绿藻菌、赛多孢菌、波氏假阿利什菌引起的各1例病例。 2.临床特征 发热、颈部僵硬和精神状态改变的脑膜炎典型症状并不经常在患者中同时出现，可能伴有其他相关症状包括恶心、呕吐、颅神经异常、皮疹和癫痫发作。 婴儿也可能出现非特异性症状，如嗜睡、烦躁不安。 成人常出现头痛(27％～81％)、恶心呕吐(29％～32％)和颈部疼痛(28％)。 发热(42％～97％)、颈部僵硬(15％-92％)和精神状态改变(32％～89％)的经典“三联征”在不同个体中出现的概率各不相同。 在某些情况下，99％～100％脑膜炎患者有经典“三联征”中至少1项，因此，如果急性头痛患者无颈部僵硬或发热，且正常发育，则被认为极不可能患有脑膜炎。 一项对以色列2个月～16岁患者的前瞻性研究也显示了这些非特异性症状在脑膜炎鉴别诊断中的价值。 除了经典的克氏征和布氏征外，引发脑膜刺激征的另一项操作是“头部颠簸”测试，嘱患者以2～3转/秒的速度在水平面上来回移动头部，如果患者头痛加重，则为阳性。 最初在1组既往有发热和头痛的患者中进行测试，对诊断脑脊液细胞增多症的敏感性为97％。 随后对美国急诊患者和印度ICU患者进行的两项研究显示，其敏感性较低(6％～21％)，表明“头部颠簸”测试阴性结果亦不能有效排除脑膜炎。 3．鉴别诊断 临床医生在分析脑脊液常规生化检查结果时，尽管有些趋向性特征提示病毒或细菌感染，但并非绝对。 在一项包含696例经细菌培养证实为细菌性脑膜炎患者的前瞻性研究中，只有88％的患者有一个或多个脑脊液常规生化检测可预测细菌性脑膜炎。 有两项研究评估了脑脊液实验室检测在区分病毒性和细菌性脑膜炎方面的鉴别诊断价值，均发现经典的脑脊液参数包括显著升高的中性粒细胞计数、高蛋白或低葡萄糖可区分细菌性和病毒性脑膜炎，如50％的细菌性脑膜炎患者的中性粒细胞计数440500/mm3。 有研究评估了脑脊液中乳酸盐在鉴别病毒性和细菌性脑膜炎中的价值。 脑脊液中由细菌无氧代谢或缺血性脑组织产生的乳酸盐不受血液中乳酸浓度的影响。 一项Meta分析评估了脑脊液中乳酸盐对鉴别细菌性和病毒性脑膜炎的准确性，发现在经革兰染色阳性或细菌培养证实的儿童和成人细菌性脑膜炎患者中，脑脊液中乳酸盐水平3.9