急性卒中颅内压与血压管理.pptVIP

卒中后血压降低的原因 限制饮食或无法进食 补液量不足 脱水剂应用致血容量不足 肺部等感染、发热 心源性休克 应激性溃疡致消化道出血 CNS间脑病变 一直在使用降血压药 第三十一页，共四十五页，2022年，8月28日 急性脑卒中后血压升高的处理 急性卒中后血压升高，应严密实施监测 对卒中后血压升高, 降不降压有争论 有主张治疗者（如Leonardi-Bee等，2002，Stroke） 　有反对处理者（Ahmed N等2000，Stroke） 第三十二页，共四十五页，2022年，8月28日 第一页，共四十五页，2022年，8月28日 前 言 脑卒中是人群致死的三大主因之一 急性脑卒中后的颅内压与血压的管理是治疗中十分重要的环节，但目前还缺乏规范 第二页，共四十五页，2022年，8月28日 急性脑卒中的颅内压的管理 第三页，共四十五页，2022年，8月28日 消除水肿、清除血肿、疏通积水 颅内压增高和脑疝形成是急性卒中致残致死的重要因素之一 脑水肿、出血占位及继发性脑积水是颅压增高的三大要素 消除脑水肿、清除血肿及疏通脑积水是降低急性卒中致残致死的主要手段 病因治疗是降低颅压最根本的措施，而采取其他必要手段迅速而有效地降低颅内压更为重要，其直接关系到生命的拯救 第四页，共四十五页，2022年，8月28日 急性脑卒中早期脱水治疗 脑水肿是急性出血性卒中和大面积脑梗死中常见的病理变化 脑水肿处理不当症状恶化妨碍康复，严重者可导致脑疝形成，危及生命 第五页，共四十五页，2022年，8月28日 目前的困惑 什么情况下需要脱水治疗 脱水治疗时机、疗程 脱水治疗的药物选择 脱水治疗的不良反应 第六页，共四十五页，2022年，8月28日 急性脑卒中早期脱水治疗目标 早期脱水治疗是治疗脑水肿的主要手段 治疗脑水肿的目标 降低颅内压 维持足够的脑灌注，避免缺血恶化 预防继发于脑疝形成的脑损伤 第七页，共四十五页，2022年，8月28日 急性脑卒中早期脱水治疗现状 目前主要应用甘露醇脱水 主要用于大面积脑梗死及脑出血者 主要存在问题 适应证掌握不严, 如小量出血、腔隙性梗死的患者滥用脱水治疗 脱水治疗的时机与疗程应用不当 用法不当(剂量、间隔时间、速度等) 对脱水剂的不良反应重视不够 第八页，共四十五页，2022年，8月28日 卒中早期脱水治疗 大面积脑梗死或脑出血一般在24~48h后出现脑水肿，3～7d达高峰，完全消褪要20d 有些人认为早期甘露醇脱水会使血肿加大, 国人小样本研究未发现甘露醇脱水会使血肿扩大 脱水治疗维持多长时间 按美国卒中学会“指南”不超过3～5d，短期用 个体化治疗 第九页，共四十五页，2022年，8月28日 卒中早期脱水药物治疗 甘露醇是目前脱水治疗最重要且应用最广泛的药物 甘露醇的用量 0.25~0.5g/kg，2g/kg·d 成人每日1000ml（20%）（我国药典） 甘露醇应用次数与持续时间 一般不超过5d 每4~6h一次 使用方法:每次50~100g,滴速10ml/min,日100~200g 第十页，共四十五页，2022年，8月28日 卒中早期脱水药物治疗 甘露醇的不良反应 反跳 容量负荷 肾功损害 水电解质平衡改变 高渗昏迷 甘露醇应用的原则： 恰当时机、适当剂量、短期个体化治疗 第十一页，共四十五页，2022年，8月28日 卒中早期脱水药物治疗 甘油制剂（甘油果糖、甘油氯化钠） 既往认为有一定脱水作用，脱水作用温和，无反跳, 但脱水力弱 不良反应：溶血、急性肾衰、血糖升高 激素：一般不用，可加重感染及糖尿病 抢救生命时可短期应用 速尿：利尿脱水，提高血浆渗透压，减轻脑水肿和降低颅 内压，可作为甘露醇脱水治疗的补充，或与其联合 应用 第十二页，共四十五页，2022年，8月28日 卒中早期脱水药物治疗 白蛋白：改变胶体渗透压来脱水，并可改善神经功能评分 用量：中～大剂量（0.63~2.0g/kg·d），亦有小剂量（10g/d）者 高张盐水（7.5%~10%） 国外有用，国内几乎没人用 不良反应：高钠血症、肺水肿、充血性心衰 第十三页，共四十五页，2022年，8月28日 卒中早期脱水液体治疗 日输液总量= 24 h尿量+ 蒸发失水量- 内生水量（≈ 24 h尿量+ 800 ml） 发热、高室温时应据红细胞压积加以调整 第十四页，共四十五页，2022年，8月28日 血肿清除与外科减压 血肿清除 超早期6～12h，最好24h后 幕上出血40ml,幕下20ml 内科治疗无效 活动性出血，血管畸形、动脉瘤、出凝血机制障碍引起的出血、斑片状出血慎用或忌用 方法：开颅、内镜、立体定向、钻颅 外科减压及脑室