工伤保险待遇申领表（填写样张）.doc

工申1表 参保方式：√用人单位 □建设项目 工伤保险待遇申领表（样表） 个人信息 姓 名 例：李四 工伤发生日期 例：2018.8.10 公民身份号码 3 1 0 1 0 3 1 9 8 0 1 0 0 1 X X X X 联系电话 例：686877** 单位信息 用人单位名称 例：上海XX人力资源公司 用人单位社保登记码 例：000023XX 用工单位名称 例：上海XX有限公司 用工单位社保登记码 例：000045XX 待遇类别 及支付信息 待遇类别 √劳动能力鉴定费 √一次性伤残补助金 □伤残津贴 □生活护理费 □一次性工伤医疗补助金 □一次性工亡补助金 □丧葬补助金 □供养亲属抚恤金 □假牙配置费 支付方向 □用人单位 □用工单位 √个人 是否申请先行支付 □是 √否 待遇享受人 信息 待遇享受人 姓名 公民身份号码 与工伤职工关系 联系地址 邮编 开户银行名称 账号 上海市XX路XX号XX室 XXXXXX 上海银行 6220156XXXXXXXXXXX 供养亲属姓名 公民身份号码 与工伤职工关系 联系地址 邮编 开户银行名称 账号 申报所提供的材料和填报的内容均真实。如有不实，愿承担相应法律责任。 （用人单位盖章） 申请人：例：张三 日期： 例：2019 申请供养亲属抚恤金的，需填写因工死亡职工的供养亲属信息填写工伤人员本人或待遇享受人信息 上海市社会保险事业管理中心制 申请供养亲属抚恤金的，需填写因工死亡职工的供养亲属信息 填写工伤人员本人或待遇享受人信息