慢性心力衰竭诊断治疗指南.pptVIP

β受体阻滞剂 起始和维持必需从极低剂量开始，如琥珀酸美托洛尔12.5～25 mg每日1次，酒石酸美托洛尔平片6．25 mg每日3次，比索洛尔1.25 mg每日1次，或卡维地洛尔3.125 mg每日2次。 如患者能耐受前一剂量，每隔2～4周将剂量加倍；如前一较低剂量出现不良反应，可延迟加量直至不良反应消失。 起始治疗时β受体阻滞剂可引起液体潴留，需每日测体重，一旦出现体重增加即应加大利尿剂用量，直至恢复治疗前体重，再继续加量 。 第六十二页，共一百三十页，2022年，8月28日 药物 起始剂量 靶剂量 比索洛尔 1.25mg qd 10mg qd 卡维地洛 3.125mg bid 6.25 -- 25mg bid 美托洛尔 12.5--25mg qd 200mg qd ?受体阻滞剂在心衰治疗中的剂量 酒石酸美托洛尔平片6．25 mg每日3次 第六十三页，共一百三十页，2022年，8月28日 β受体阻滞剂 与ACEI合用问题： ?患者在应用β受体阻滞剂前，ACEI并不需要用至高剂量。 应用低或中等剂量ACEI加β受体阻滞剂的患者较之增加ACEI剂量者，对改善症状和降低死亡的危险性更为有益。 ? 关于ACEI与β受体阻滞剂的应用顺序，ACEI与β受体阻滞剂孰先孰后并不重要，关键是二药合用，才能发挥最大的益处。 第六十四页，共一百三十页，2022年，8月28日 β受体阻滞剂 不良反应 （1）低血压 （2）液体潴留和心衰恶化 （3）心动过缓和房室阻滞 (4）无力 第六十五页，共一百三十页，2022年，8月28日 β受体阻滞剂在心衰的应用要点 ? 所有慢性收缩性心衰，NYHAⅡ、Ⅲ级病情稳定患者，以及阶段B、无症状性心衰或NYHAⅠ级的患者(LVEF40%)，均必需应用β受体阻滞剂，且需终身使用，除非有禁忌证或不能耐受。 ? NYHA Ⅳ级心衰患者需待病情稳定（4天内未静脉用药，已无液体潴留并体重恒定）后，在严密监护下由专科医师指导应用。 ? 应在利尿剂和ACEI的基础上加用β受体阻滞剂 。应用低或中等剂量ACEI时即可及早加用β受体阻滞剂，既易于使临床状况稳定，又能早期发挥β受体阻滞剂降低猝死的作用和两药的协同作用。 第六十六页，共一百三十页，2022年，8月28日 β受体阻滞剂在心衰的应用要点 ? 禁用于支气管痉挛性疾病、心动过缓（心率低于60次/分）、Ⅱ度及以上房室阻滞（除非已按装起搏器）患者。有明显液体潴留，需大量利尿者，暂时不能应用。 ? 起始治疗前患者需无明显液体潴留，体重恒定(干体重)，利尿剂已维持在最合适剂量。 ? 推荐应用琥珀酸美托洛尔、比索洛尔和卡维地洛 。必须从极小剂量开始（琥珀酸美托洛尔12.5 mg/d、比索洛尔1.25 mg/d、卡维地洛3.125 mg每日2次）。每2～4周剂量加倍。结合中国国情，也可应用酒石酸美托洛尔平片, 从6.25 mg每日3次开始。 ? 清晨静息心率55～60次/分，即为β受体阻滞剂达到目标剂量或最大耐受量之征。但不宜低于55次/分，也不按照患者的治疗反应来确定剂量。 第六十七页，共一百三十页，2022年，8月28日 β受体阻滞剂在心衰的应用要点 ? β受体阻滞剂应用时需注意监测： ① 低血压：一般在首剂或加量的24～48 h内发生。首先停用不必要的扩血管剂。 ② 液体潴留和心衰恶化：如在3天内体重增加＞2 kg，立即加大利尿剂用量。如病情恶化，可将β受体阻滞剂暂时减量或停用 。但应避免突然撤药 。减量过程也应缓慢，每2～4天减一次量，2周内减完 。病情稳定后，必需再加量或继续应用β受体阻滞剂，否则将增加死亡率 。 ③ 心动过缓和房室阻滞：如心率 ＜55次/分，或伴有眩晕等症状，或出现Ⅱ、Ⅲ度房室阻滞，应将β受体阻滞剂减量。 第六十八页，共一百三十页，2022年，8月28日 地高辛 (Ⅱa类， A级) 洋地黄通过抑制衰竭心肌细胞膜Na+／K+-ATP酶，使细胞内Na+水平升高，促进Na+-Ca2+交换，提高细胞内Ca2+水平，从而发挥正性肌力作用。然而，洋地黄的有益作用可能部分是与非心肌组织Na+／K+-ATP酶的抑制有关。此外，肾脏的Na+／K+-ATP酶受抑，可减少肾小管对钠的重吸收，增加钠向远曲小管的转移，导致肾脏分泌肾素减少 第六十九页，共一百三十页，2022年，8月28日 地高辛 临床应用 1．患者的选择 ①适用于已在应用ACEI（或ARB）、β受体阻滞剂和利尿剂治疗，而仍持续有症状的慢性收缩性心衰患者。重症患者可将地高辛与ACEI（或ARB）、β受体阻滞剂和利尿剂同时应用。 ②另一种方案是：先将醛固酮受体拮抗剂加用于ACEI、β受体阻滞剂和利尿剂的治疗上，仍不能改善症状时，再应用地高辛。 ③如患者已在应用地高辛，则不