非心脏手术围术期心血管危险的评估和处理.pptVIP

四. 非心脏手术的围术期治疗 （二）PCI患者围术期双重抗血小板治疗的建议 不能耐受12月的噻吩并吡啶治疗者，应避免使用DES PCI后12月内手术者，应考虑裸支架或仅球囊扩张 应充分教育患者，告知服用噻吩并吡啶的理由和过早停用的风险 应特别教育患者及其他医务工作者，停用抗血小板药物前应联系心脏科医生 严重围术期或术后出血风险者应推迟择期手术至完成噻吩并吡啶的的疗程。 如需停用噻吩并吡啶，应尽可能用阿司匹林，并在术后尽早恢复噻吩并吡啶的使用 第三十页，共四十八页，2022年，8月28日 四. 非心脏手术的围术期治疗 （三）非心脏手术患者围术期β受体阻滞剂的治疗 I类建议： 正在使用β受体阻滞剂治疗心绞痛、有症状心律失常和高血压或其他强适应症的患者应继续使用（C） 拟血管手术且处于心脏高风险（有缺血证据）者，应使用β受体阻滞剂（B） 第三十一页，共四十八页，2022年，8月28日 四. 非心脏手术的围术期治疗 （三）围术期β受体阻滞剂的治疗 IIa（B）建议： 中等及以上风险手术前识别出冠心病或高心脏风险（1临床危险因素）患者，可使用β受体阻滞剂 但失代偿性心衰，非缺血性心肌病或不合并冠心病的严重瓣膜病的患者应慎用 第三十二页，共四十八页，2022年，8月28日 四. 非心脏手术的围术期治疗 （四）围术期他汀类药物的治疗 I类建议：正服用他汀类者应继续使用（B） IIa建议：拟血管手术者宜使用他汀类药物（B） IIb建议： ≥ 1 个临床危险因素且拟中等风险手术者可考虑使用他汀类（C） （一项荟萃分析：术前应用可使死亡相对危险下降44%） 第三十三页，共四十八页，2022年，8月28日 （四）围术期他汀类药物治疗 他汀类能稳定粥样斑块、降低氧化应激、抗脂质氧化、抗炎、抑制基质金属蛋白酶、减少细胞死亡、增加组织胶原和金属蛋白酶抑制因子等 Durazzo等研究证实阿托伐他汀明显降低围术期患者心血管事件发生率。Lindenauer等人证实他汀类降低患者的住院死亡率。Kertai等人和几个系统性综述也证实他汀类治疗有远期益处。 研究提示血管外科手术患者中断他汀类治疗后合并心梗和心血管死亡的风险升高，且缓释剂型较其他他汀类获益更大。提示应首选半衰期长或缓释剂型。 四. 非心脏手术的围术期治疗 第三十四页，共四十八页，2022年，8月28日 第一页，共四十八页，2022年，8月28日 非心脏手术能否进行？ 手术安全性如何？ 围术期如何用药？ 如何降低手术风险？ 围术期心血管危险的评估和处理 第二页，共四十八页，2022年，8月28日 围术期心脏危险 美国：非心脏手术并发症率约4%，125万例/ 年，心血管并发症最常见 欧洲：术后心梗发生率 1%，40万例/年 心血管死亡率 0.3%，13.3万例/年 第三页，共四十八页，2022年，8月28日 手术对心脏的影响 麻醉： 抑制心肌收缩： 氟烷类、硫喷妥钠、普鲁卡因 降低血压： 硫喷妥钠、普鲁卡因、氟哌啶、吗啡 心动过缓、停搏： 琥珀酰胆碱(肌松药) 心率血压、心输出量 ：本可松 手术操作： 失血过多、直接刺激心肌、低温手术、术后（肺部）感染 手术对心脏的影响 第四页，共四十八页，2022年，8月28日 非心脏手术本身的风险评估 高危手术:主动脉和其他大血管手术、外周血管手术， 急诊大手术，特别是老年、预计时间长体液 丢失量大的手术 心脏危险 5％ 中危手术: 腹腔、胸腔、颈动脉内膜剥脱、头颈 部、整形外科、前列腺手术 心脏危险 1～5％ 低危手术: 内镜检查、表浅组织手术、关节镜手术、 肌腱吻合术、截指（趾）术、内固定取出术、 经皮球囊扩张椎体成形术、拇外翻矫形术、闭 合复位外固定术。 心脏风险 1％ 第五页，共四十八页，2022年，8月28日 围术期心脏事件最基本的诱因是什么？ 20年来的大量研究明确了围术期血流动力学改变-心肌缺血-心梗的关系，心动过速是诱发缺血的最重要因素 手术应激反应（疼痛、紧张、压力、创伤等）：引发围术期心动过速、血压升高，高凝状态可导致非严重狭窄冠脉内斑块破裂、远端血栓形成（远端常无侧枝循环形成） 应