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中山大学附属肿瘤医院医疗设备试用申请表 科室： 联系人及电话： 设备名称 规格型号 生产厂家 注册证文号 供应商名称 联系人及电话 市场报价 试用期限 试用数量 申请理由 本设备主要解决问题； 技术力量 （操作培训、保养人员）已否到位； 3. 安装地点、环境要求是否已 解 决 ； 4. 水电供应有否特殊要求；5.配套的使用耗材要求及解决方法 科室负责人签名： 年 月 日 设备科审批意见 签名： 年 月 日 总务处审批意见 签名： 年 月 日 主管院长审批意见 签名： 年 月 日 试 用 承 诺 书 中山大学附属肿瘤医院： 经双方协商，我方自愿无偿向院方提供以下仪器设备试用： 产品注册名称： ，数量： ，市场价格： 产品注册证号： 产品注册证有效期： 设备试用期间： 试用期间，设备产权归我方所有，我方确保设备来源的合法性。 仪器为全新原装产品，并具备有效的国家医疗器械注册证。 我方免费负责试用仪器所有运输、安装、调试、培训工作，并提供仪器操作使 用手册。 试用期为：院方审批后 个月内 试用期间，设备发生故障由我方免费维修。 试用期满后，院方不承担购买该设备的义务。 试用期满后仪器由我方免费负责拆装和运走。 院方有责任保持仪器配套的完整性，若院方不按正常操作程序操作而造成仪器 的人为损坏、损失、则损失费用由院方承担。 如因仪器质量引起医疗纠纷等问题，我方承担由此造成的一切经济、医疗、法 律责任和调解工作。 试用期间，院方有权根据试用情况提前终止试用。 （附件：试用设备的配置清单、设备的《医疗器械注册证》、公司的《营业执照》、 《医疗设备经营许可证》或《医疗设备生产许可证》） 公司名称（加盖公章）：日期：