(版)脑卒中高危人群筛查和干预项目风险评估表.docxVIP

脑卒中高危人群筛查和干预项目风险评估表 （适用住院和门诊筛查） 现场调查纸质版 基本信息 一、档案信息 □□□□  □□ □□ □ □ 医疗机构名称： 建档日期： 年 月 日 社区： 城市 农村 筛查员: （联系电话： ） 质控员: （联系电话： ） 人口学信息 □ □ □□□□□□□□□□□□□□□□□□ 姓名： 性别： 男 女 民族： 族 身份证号： 婚姻状况：□未婚□已婚□丧偶□离婚□其他 受教育程度：□小学及以下 □初中 □中专/高中 □大专/大本 □硕士及以上 职业（退□休前职业）：□国家公务员 □专业技术人员 □职员 □企业管理人员 □工人 □农民 □学生 现役军人 □自由职业者 □个体经营者 □无业人员 □其他，请详述 个人月□均医疗费用支□出（不含医保支出□费用）： □ □ □ □ 500 元以下 500-1000 元 1001-3000 元 3001-5000 5001-10000 元 10000 元以上 不详 贫困救助 □ □ □ □ □商业医疗保险 全公费 全自费 其他社会保险 其他主要医疗□付费方式： 贫困救助 □ □ □ □ □商业医疗保险 全公费 全自费 其他社会保险 其他 通讯及联系方式 □□□□□□□ 户籍地址： 省 市 区/县 街道/村 邮编：□□□□□□□ 现居住地□址□：□-□□省□□□市□□□ 区/县 街