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功能性消化不良临床研究病历.doc

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功能性消化不良临床研究病历 1. 姓名: 2. 您的性别: 3. 年龄 4. 请输入您的手机号码: ( ) 5. 联系地址 ( ) 6. 身份证号 ( ) 7. 一般信息 身高 ________________________ 体重 ________________________ 过敏史(若没有则填无,若有则写过敏物) ________________________ 既往病史(若没有则填无,若有则写既往病史) ________________________ 首次出现消化不良症状的时间 ________________________ 8. 主要症状评分(0分为无症状,10分为症

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