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机械通气中的营养支持广州军区广州总医院吴恒义 机械通气是种治疗呼吸衰竭而采取的非常手段。机械通气时适时合理地应用营养支持，会改善病人的氧代谢，有助于早日脱机。反之，营养支持不到位不适宜，就会加重病人的负担，适得其反忙中添乱。n 营养支持的基本概念营养支持、机械通气和持续性肾脏替代治疗（CRRT）已成为现代医学救治危重病症的三大法宝，在治疗中起着举足轻重的作用，愈来愈受到人们的重视和青睐。当前，临床营养支持的理论和实践都日趋完善，已被称为21世纪医学最重要的治疗技术之一。 营养支持主要用于三种情况(1)疾病的危重期或高代谢疾病（如脓毒血症、n严重多发伤），分解大于合成，必须给予充足而合理的补充； 营养支持主要用于三种情况(2)严重的营养不良状态。营养不良的标准：3个月内体重下降10%(或5kg),血清白蛋白30g/L,转铁蛋白2,2g/L,血红蛋白80g/L,淋巴细胞1.5╳10 /L(1500/mm )，氮平衡-5g，连93续7天不能正常进食。 营养支持主要用于三种情况(3)大病初愈的恢复期。自身营养底物耗竭殆尽，受损组织的重建修复，亟待营养支持。nn营养支持主要集中反映在支持的途径和热量、蛋白质及其它营养物质补充的需要量上。 营养支持的方式有三种胃肠道内营养（EN），nnn胃肠道外营养（PN），胃肠道内加胃肠道外营养（EN+PN）。 胃肠道内营养（EN）(1)是通过口服、鼻饲管或者胃肠造口向肠道供给营养。其应用的前提是病人的胃肠道功能基本恢复正常或者接近于正常，即肠鸣音恢复，有正常肛门排气，无腹胀腹泻，无便血，所进营养可被吸收。n 胃肠道内营养（EN）(2)EN是以牛奶、鸡蛋、糖为主的食物配成，其中质量之比(g)蛋白质：脂肪：碳水化合物=1：2：2，非蛋白质热量：氮=150kcal:1g, 热量比(kcal)，蛋白质：脂肪：碳水化合物=1：n2.5:2.5，另外加微量元素、维生素和电解质等。 胃肠道内营养（EN）(3)肠内营养的优点：安全（不会出现不良的输液反应）、合理（符合生理要求），可以促进胃肠功能的恢复和利用，增强胃肠道的防卫机能，减少肠源性感染的发生，也减少胃肠道的并发症：消化道出血、肠道二重感染、菌株失调等。n 胃肠道内营养（EN）(4)只要肠道可以利用就应该尽早利用，有少量出血也不是肠道使用的禁忌症。如果肠道功能延迟恢复，可用大黄等通里攻下。大黄不仅有活血止血、改善微循环、保护肠粘膜屏障、清除毒素等作用，而且对肠道出血、麻痹、肝肾功能衰竭也有良好的防治作用，可减少肠道积液积气，防止膈肌上抬，改善肺的潮气量和呼吸功能。 胃肠道外营养（PN） (1)指营养底物从肠外等途径供给，其中主要以静脉为主要途径，故肠外营养也可狭义称为静脉营养。如果病人的营养全部经肠外供给，则称为“全肠外营养（TPN）”。n危重病人由于常常累及胃肠功能，出现肠麻痹、胀气、出血、呃逆、梗阻等症状，胃肠道不能得到及时的利用，可行胃肠道外营养。n 胃肠道外营养（PN） (2)优点：中心静脉具有管腔粗、流量大的特点，故可长时间输入高浓度、对血管壁刺激较小药液。可以科学配方、精确设计饮食的质量、热量和容量，让胃肠道得到充分休息。n 胃肠道外营养（PN） (3)缺点：费用较高，长期使用会因某些微量元素的缺乏而出现营养不良，每日输液易发生输液反应和导管相关性感染。此外，脂肪乳剂单独使用，不够合理，易发生氧化代谢不全、肺小血管栓塞，肝损害等副作用。由于胃肠道不能及时利用会产生许多不良后果。n 胃肠道外营养的配制成分(1)碳水化合物：nn是主要的能量物质，葡萄糖又是CNS、红细胞等必需的能量供给物质，在蛋白质合成代谢中不可缺少，一般情况下，机体可消耗3~5mg/kg/min,而不要增加外源性胰岛素。 胃肠道外营养的配制成分(2)脂肪乳剂：以大豆油或红花油等植物油、卵磷脂、甘油等制成，可提供较高的热量和必需脂肪酸。nn脂肪乳剂不产生渗透压，因而脂肪乳剂可作为能源底物替代部分葡萄糖，特别是适应于那些不能耐受葡萄糖的应激病人，可减少因输入葡萄糖而引起的代谢紊乱。 胃肠道外营养的配制成分(3)一般脂肪乳剂用量可占非蛋白质能量的30%~50%，即成人每日以1~3g/kg为宜。脂肪乳剂必须与葡萄糖同用，才有进一步的节氮作用。n10%、20%、30%的脂肪乳剂500mL分别提供500kcal、1000kcal和1500kcal的热量，且PH在6.5左右。n 胃肠道外营养的配制成分(4)氨基酸：是蛋白质的最简单的结构。现在配制成静脉输注的氨基酸液，含有各种必需氨基酸（EAA）及非必需氨基酸（NEAA）。由于病情不同，各种氨基酸的需要量亦异，一种配方不能适应所有的情况，需要因人而宜、因病而宜。n 氮平衡测定(1)机体蛋白质分解代谢的产物，最终以含氮的形式排出体外，因此，排出的氮的