某市小城镇医疗保险费用结算课件.pptVIP

上 海 市 小 城 镇医 疗 保 险 费 用 结 算《关于上海市小城镇医疗保险费用结算有关事项的通知》1 总体概述l 两 类 医保凭证l 两 种 结算方式l 三 套 结算报表2 总体概述l 两 类 医保凭证l 记帐凭证住院（含急观）项目门诊大病 项目转住院（含 急项观目）项转院凭证住院?住院 门诊?住院l目门诊大病 项目3 总体概述l 两 种 结算方式l 记帐 医院结算 医院所在区县医保中心l 现金 零星报销 单位所在区县医保中心4 总体概述l 三 套 结算报表l 门诊大病报表 医院填报l 住 院报表 医院填报l 零星报销报表 医保中心填报5 总体概述l 两类凭证、两种结算、三套报表之间的相互关系l 记帐凭证 医院结算门诊大病报表l 转院凭证 零星报销 零星报销报表住 院报表记帐凭证有效期6个月 期间在职?退休其他情况 没有凭证6 医院结算l 住院（含急观）费用结算流程记帐凭证 医院记帐 结 算附记住 帐院凭报 证* 起付线 * 执行起 **向出医院保付标准 中心申结算联表* 封顶线* 凭证有报* 费计用，执累 * 向（效病住期人院满* 在职/退休满6个月）收取7行封顶 医院结算l 住院（含急观）费用结算_起付标准不跨年度记帐凭证?按凭证操作*转院*住院* 起付 线跨 年 度?按新医保年度第一次住院起付线操作* 住院/转院8 医院结算l 住院（含急观）费用结算_最高支付限额不跨年度记帐凭证?按凭证操作*转院* 封顶线跨 年 度?按新医保年度封顶线操作* 住院/转院累计清零*住院从本次结算费用重新开始累计9 医院结算l 住院（含急观）费用结算_其他l 急观? 住院 费用并入住院费用 不单独结算l 费用未满起付线 医院必须申报l 住院预交费 按原有规定10 医院结算l 住院（含急观）费用结算_其他（在职?退休）住?医院按在职记帐、申报结算院期间记帐凭证* 在职待遇差额在职?医保中心按退休补差退休零星报销11 医院结算l 门诊大病费用结算流程附记帐凭门诊大记帐凭证 医院记帐 结 算* 封顶线 * 费用累 * 按月结病 证中心申算报计，执行封顶线标准结报* 在职/退休算表凭证有*联* 向病人效期满收取12* 确定支 医院结算l 门诊大病费用结算_最高支付限额有效期不跨年度?按凭证操作记帐凭证* 封顶线累计清零?按新医保年度封顶线操作有效期跨 年 度加上本次结算费用重新开始累计13 医院结算l 门诊大病费用结算_其他（在职?退休）凭证有效期间?医院按在职记帐、申报结算记帐凭证* 在职待遇差额在职?医保中心按退休补差零星报销退休14 医院结算l 特殊病种l 甲类传染病 全部由镇保基金支付l 工伤、职业病 镇保基金支付50％l 计划生育手术及其后遗症 不予支付15 医院结算l 医院结算_医院申报、区县汇总、审核拨付的流程、时间和操作要求l 按目前城保办法16 零星报销l 接受零报申请的五种情况l 记帐凭证 医院结算门诊大病报表住 院报表l 转院凭证[A] 零星报销 零星报销报表记帐凭证有效期6个月 期间在职?退休[C]其他情况[B] 没有凭证17 零星报销l 接受零报申请的五种情况l [A] 持转院凭证_住院（含急观）费用l [A] 持转院凭证_门诊大病费用l [B] 未开具凭证_急观费用l [B] 无需凭证_门急诊（含药店购药）费用l [C] 在职?退休_住院、门诊大病补差费用18 零星报销l 进行零报审核支付时的四个关键l 以零报实际结算时点为准_起付线、封顶线标准；参保人员在职/退休状态；l 持转院凭证，在住院期间转院住院治疗的，不作为另一次住院处理19 零星报销l 进行零报审核支付时的四个关键ü 使用镇保帐户的，报销金额不超过镇保当年帐户余额ü 持转院凭证年度内首次住院，或未开具凭证首次急观，费用低于起付标准的，进行信息录入，不支付费用20