幼儿感觉统合失调筛查问卷.pdfVIP

幼儿感觉统合失调筛查问卷--第1页 幼儿感觉统合失调筛查问卷 幼儿园 班级 号 姓名： 地区 (市）： 出生年月： 性别： 亲爱的家长朋友： 这份问卷共 31 题，是针对孩子感觉统合能力的调查，目的是为了了解孩子 相应的心理行为发育情况，如有偏离正常者可提示老师及时进行相应的教育。 请您针对孩子近 1 个月以来的表现填写， 1.爱玩旋转的游戏或设施而不会晕。 1 从不出现 2 很少出现 3 有时出现 4 常常出现 5 总是出现 2 2. 常碰撞桌椅、柱子。 1 从不出现 2 很少出现 3 有时出现 4 常常出现 5 总是出现 2 3. 手脚运用笨拙、容易跌倒。 1 从不出现 2 很少出现 3 有时出现 4 常常出现 5 总是出现 1 4. 俯卧地板时，头、颈、胸无法抬高。 1 从不出现 2 很少出现 3 有时出现 4 常常出现 5 总是出现 1 5. 不安的乱动、东摸西扯、不听劝阻、处罚无效。 1 从不出现 2 很少出现 3 有时出现 4 常常出现 5 总是出现 幼儿感觉统合失调筛查问卷--第1页 幼儿感觉统合失调筛查问卷--第2页 1 6. 偏食、挑食、不吃青菜、软皮。 1 从不出现 2 很少出现 3 有时出现 4 常常出现 5 总是出现 2 7. 害羞、不安、容易口吃或发脾气。 1 从不出现 2 很少出现 3 有时出现 4 常常出现 5 总是出现 3 8. 粘妈妈，不喜欢陌生环境，喜欢被搂抱。 1 从不出现 2 很少出现 3 有时出现 4 常常出现 5 总是出现 2 9. 常吮手指或指甲，不喜欢别人帮忙剪指甲。 1 从不出现 2 很少出现 3 有时出现 4 常常出现 5 总是出现 2 10. 常流口水，吃饭会掉，碗筷操作不灵活。 1 从不出现 2 很少出现 3 有时出现 4 常常出现 5 总是出现 1 11. 独占性强，别人碰他的东西，会大发脾气。 1 从不出现 2 很少出现 3 有时出现 4 常常出现 5 总是出现 3 12. 不喜欢被碰，将洗脸、洗发视为苦差事。 1 从不出现 2 很少出现 3 有时出现 4 常常出现 5 总是出现 1 13. 顽固、偏执、不合群、孤僻。 1 从不出现 2 很少出现 3 有时出现 4 常常出现 5 总是出现 3 幼儿感觉统合失调筛查问卷--第2页 幼儿感觉统合失调筛查问卷--第3页 14. 吃饭时常会掉饭粒，口水控制不住。 1 从不出现 2 很少出现 3 有时出现 4 常常出现 5 总是出现 1 15. 语言能力发展慢，语音不清。 1 从不出现 2 很少出现 3 有时出现 4 常常出现 5 总是出现 2 16. 懒惰、行动慢、做事没效率。 1 从不出现 2 很少出现 3 有时出现 4 常常出现 5 总是出现 4