帕金森治疗进展 陈生弟课件.pptVIP

* 而解决上述问题的关键则在于提供一个持续性的多巴胺能刺激（CDS），既包括多巴胺递质自身的浓度稳定，也包括对黑质细胞上多巴胺受体的刺激恒定，从而达到一个稳态的血药浓度，避免出现过度的峰谷效应以及治疗窗的过度狭窄（图1，2）。因此，无论是剂量、剂型和给药方式的变换，还是药物种类的添加，其核心内容都是围绕CDS，提供一个持久稳定的血药浓度[12,13]。 * 而解决上述问题的关键则在于提供一个持续性的多巴胺能刺激（CDS），既包括多巴胺递质自身的浓度稳定，也包括对黑质细胞上多巴胺受体的刺激恒定，从而达到一个稳态的血药浓度，避免出现过度的峰谷效应以及治疗窗的过度狭窄（图1，2）。 * 因此，无论是剂量、剂型和给药方式的变换，还是药物种类的添加，其核心内容都是围绕CDS，提供一个持久稳定的血药浓度[12,13]。目前，针对CDS国内外的主要进展包括：⑴添加COMT抑制剂；⑵静脉或肠道左旋多巴滴注；⑶经皮多巴胺受体给药（如rotigotine贴剂）；⑷口腔黏膜下MAO-B抑制剂（如zydis selegiline）给药等。 * 2.2 EBM证据—运动并发症的处理（motor complications treatment）：作为目前最受关注的PD药物治疗的并发症—运动并发症（motor complications，MC）在接受5年及以上左旋多巴治疗的患者中出现的比率约为40-50%，而在接受10年及以上左旋多巴治疗的所有患者（尤其是年轻患者）中出现的比率接近100%，MC的出现直接导致了PD药物治疗的局限性，成为PD药物治疗中最为棘手的难题和焦点。 ?手术可改善症状，术后仍然需要药物治疗，但可以减少药物剂量 ?苍白球毁损术（Pallidotomy） ?深部脑刺激术（Deep brain stimulation,DBS） ?可以有效地改善部分患者的症状，减轻运动并发症, 丘脑底核DBS可以较其他核团手术明显减少药物的 剂量 2.5手术治疗前后的药物治疗 非运动症状的治疗 精神症状：依次减少或停用 抗胆碱能药 金刚烷胺 MAO-B抑制剂 DA受体激动剂 左旋多巴 非运动症状的治疗 认知障碍和痴呆 纠正感染、脱水、电解质失调或其他代谢异常 回顾用药史，停用不必要药物 如有可能，停用镇静药和抗焦虑药 若采取以上措施患者仍有意识模糊或幻觉，则将左旋多巴逐步减量 应用胆碱酯酶抑制剂 幻觉和谵妄 药物调整 神经安定剂 禁忌：氟哌啶醇、奋乃静、氯丙嗪 适用：氯氮平、奥氮平、喹硫平 （选择性阻断边缘和皮质的D3、D4和D5受体） 非运动症状的治疗 非运动症状的治疗 行为和情绪障碍 ?抑郁 更好地抗PD治疗 心理治疗 抗抑郁治疗：SSRI：舍曲林 ?易激惹 —更好地控制症状波动 —抗焦虑治疗：阿普唑仑、劳拉西泮、地西泮 ?焦虑和惊恐发作 —更好地抗PD治疗 —抗抑郁治疗 —抗焦虑治疗 ■自主神经功能障碍 ?便秘 - 饮食调整 - 增加运动 - 停用抗胆碱能药 - 大便软化剂多库酯钠或乳果糖 - 番泻叶，龙荟丸 - 西沙必利 非运动症状的治疗 非运动症状的治疗 尿频、尿急和急迫性尿失禁 外周抗胆碱能药：奥昔布宁（oxybutynin）、溴丙胺太林（propantheline）、托特罗定（tolterodine）和莨菪碱（hyoscyamine）等 逼尿肌无反射者 胆碱能制剂（需慎用，因会加重PD运动症状） 尿潴留 间歇性清洁导尿 由前列腺增生引起泌尿障碍 严重者必要时可行手术治疗 非运动症状的治疗 位置性低血压 确定和去除引起低血压的药物（抗高血压药或利尿剂） 缓慢加药（左旋多巴、DA受体激动剂） 健康宣教（增加盐和水的摄入量、睡眠时应抬高头位等） 药物治疗：肾上腺皮质激素类药物（氟氢可的松 ）、α-肾上腺素能激动剂（米多君 ）、促红细胞生成素 目前缺乏有效措施 非运动症状的治疗 摔跤 姿势反射障碍 冻结和慌张步态 非运动症状的治疗 睡眠障碍 失眠 ?与夜间PD运动症状相关：加用左旋多巴控释片、长效DA受体激动剂、COMT抑制剂 ?若由异动症引起：睡前服用抗PD药减量、司来吉兰或金刚烷胺用药时间、减量或停用 特发性失眠：短效的镇静安眠类药物 非运动症状的治疗 梦魇 减量或停用睡前服用的抗PD药 小剂量服用氯氮平 不安腿综合征（RLS）和周期性肢动症（PLMS） DA受体激动剂 增加睡前左旋多巴控释片的剂量 小剂量服用氯硝西泮、阿片类药物 非运动症状的治疗 醒觉不全和无意识睡眠