农村留守儿童道德情感状况调查问卷.docVIP

一、个人基本情况: 1、您的性别：A.男B.女 2、您的籍贯： 3、您的年龄： 4、您是否是独生子女?()A.是B.否 5、您爸妈外出打工的情况?() A.爸爸外出打工B.妈妈外出打工C.爸妈均外出打工 6、爸(妈)外出打工多长时间了?() A.半年一1年B.1年一3年C.3一5年D.5年以上 7、您爸(妈)多久回来看你一次?() A.二个月B.半年C.一年D.一年以上 8、爸(妈)回来后一般住多久?() A.3-7天B.8-15天C.16-30天D.1个月以上 9、您爸(妈)多久与您联系一次?() A一周一次B.半个月至一个月一次 C.两至三个月一次D.不固定有事就联系E.从不联系 10、您平常怎样与爸(妈)联系?() A.打电话B.写信C.爸(妈)回来看望D.基本不联系 11、您与爸(妈)联系时，交流最多的内容是?(选2项)() A.学习情况B.生活情况C.健康、安全 D.为人处事的道理E.在外打工的辛苦F.其它 12、您上学期间一般在哪儿吃饭?() A.全都在家B.全都在学校C.中午在学校，早晚在家里D.在饭馆 二、监护人基本情况: 1、爸(妈)外出打工，谁照顾您的生活?() A.爸爸或妈妈B.爷爷奶奶或外公外婆C.亲戚(叔叔阿姨等) D.爸妈的朋友E.哥哥姐姐或白己一个人F.其他人 2、照顾您的人，年龄大约多大?() A.20-39岁B.40-59岁C.60-69岁D.70