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护理文件书写规范北京协和医院护理部徐州市仁慈医院 护理文件是指根据卫生部相关文件规定，由护士记录患者住院期间病情变化及各项护理活动等内容的文字资料。病情观察及护理措施的原始资料徐州市仁慈医院 护理记录的意义u1、提供信息u2、提供教学与科研的资料u3、提供评价依据u4、提供法律依据徐州市仁慈医院 护理文件分 类u体温单u医嘱单（长、临嘱）u病重（病危）护理记录单u手术清点记录单u 另：ICU/CCU血液净化室等护理文件及单项监测护理记录单可结合本单位情况自行设计，纳入归档护理文件。（报上级卫生行政部门审核备案）徐州市仁慈医院 徐州市仁慈医院 徐州市仁慈医院 徐州市仁慈医院 没内涵？没专科特色？1.思想不重视2.无话可写3.工作太忙没时间？徐州市仁慈医院 记录要求★ 及时:不提前、不推后、抢救及时补记（当班完成）★ 准确：实际的时间、内容、病情变化★ 完整：不缺项、不留白、不遗漏特殊的病情变化★ 简要：重点突出，应用医学术语、公认的缩写★ 清晰：红、蓝黑钢笔；端正，整洁徐州市仁慈医院 护理文件书写原则u1、符合病例书写规范的基本规则和要求u2、每项记录字、行之间不得留有空格u3、因急救不能及时记录的，6h以内据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间。u4、实习护士、试用期护士书写的护理记录，应经由注册护士审阅、修改签名，注明修改日期。进修护士由接受进修的医院根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写护理记录徐州市仁慈医院 表格式文件目的：u减轻临床护士书写护理文书负担u护士有更多的时间和精力为患者提供直接护理服务u密切护患关系，提高护理质量徐州市仁慈医院 电子病 历徐州市仁慈医院 一、体温单内容及要求u体温单主要用于记录患者的生命体征及其他关情况如；出入院、手术、大小便、出入量、血压、体重，以护士填写为主。u内容包括：l 眉栏l 一般项目栏l 体温、脉搏绘制栏l 特殊项目栏徐州市仁慈医院 （一）眉栏填写要求内 容姓名 性别 年龄科别 病室填写整齐，用蓝黑钢笔正楷填写，数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表示，不书写计量单位。入院日期 病历号徐州市仁慈医院 （二）一般项目内 容l 日期l 住院日数l 手术/分娩后日数、时间徐州市仁慈医院 住院日期2010-12-26日期2722832943053162011-1-17住院日数手术后日数1? 住院日期首页第一日需填写年—月—日? 住院日数用阿拉伯数，自住院日起为“1”连续写至出院? 跨年及跨年度第一日需填写年—月—日? 跨月的第一日应填写月—日徐州市仁慈医院 手术日期日期3-2627928102911301231134-114住院日数手术后日数8561/72/83/94/105/11u手术日期用阿拉伯数，自手术次日开始计算，连续写14天，若在14天内，进行了第二次手术，则将第一次手术天数做为分母，第二次手术的天数作为分子填写徐州市仁慈医院 40℃-42 ℃之间的记录ü 红色笔顶格纵向填写患者入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等；ü 时间的记录均用阿拉伯数字按24小时制（中文书写）填写如二十时三十分；ü 手术时间，不填写具体时间；ü 转入时间，“转入—×时×分”（转入科室填写）；ü 死亡时间，“死亡—×时×分”徐州市仁慈医院 （三）体温、脉搏绘制栏? 体温符号：口腔温度以蓝点表示；腋下温度以蓝叉表示；直肠温度以蓝圈表示，相邻两次温度用蓝线相连。? 物理降温半小时测得的体温，划在物理降温前体温的同一格内，以红圈表示，并以红虚线与物理降温前体温相连；下一次体温应与物理降温前体温相连。? 当脉搏与体温重叠在一点，如系口腔体温，先画蓝点表示体温，再将红圈画于其外表示脉搏；如系直肠体温，先画蓝圈表示体温，其内画红点表示脉搏；如系腋下体温，先画蓝叉表示体温，在将红圈画于其外表示脉搏。? 患者体温突然上升或下降应予复试，复试符合，在原体温上方用蓝笔以一小写英文字母“v”(Verified)表示核实。? 如体温低于35℃，于35℃线处用蓝笔画一蓝点，并在蓝点处向下划箭头“↓”，长度不超过两小格，并与相邻温度相连（需低温测试者除外）。? 患者如拒测或因外出进行诊疗活动以及请假等原因未测体温，在34～35℃之间用蓝笔纵写“拒测”、“外出”、“请假”，前后两次体温断开不连接。? 患者离院请假应经医师书面同意并签字，假条存入病历徐州市仁慈医院 u物理降温30分钟后测量的体温以红圈“○”表示，划在物理降温温度的同一纵格内，用红虚线与降温钱温度相连（下次体温与物理降温前的体温相连）徐州市仁慈医院 脉搏与呼吸? 脉搏、心率曲线的绘制：脉搏以红点表示；心率以〇表示；相邻两次脉搏或心率均用红线相连；若需记录脉搏短绌图表，则于心率与脉率之间以红笔斜线涂满? 呼吸曲线的绘制：红色笔、阿拉伯数字、上下错开填写。? 使用呼吸机的患者