急性化脓性阑尾炎入院记录、病程记录.pdfVIP

急性化脓性阑尾炎入院记录、病程记录--第1页 入 院 记 录 姓名 xxx 性别 男 年龄 33 岁 籍贯 项城市新桥镇 职业 个体 婚姻 已婚 民族 汉族 入院情况 急 现住址 Xxxx 工作单位 无 身份证号 xxxxxxxx 联系电话 xxxxxxxx 联系人姓名 xxx 入院时间 2016/06/11/01:00 联系人电话 xxxx 病史采集时间 2016/06/11/01:00 与患者关系 夫妻 病史陈诉者 患者本人 联系人住址 xxxxx 病史可靠性 可靠 过敏史：无 第 1 次住院 主诉：持续性腹痛伴恶心1 天余。 现病史：1 天前患者无明显诱因出现上腹部疼痛，伴恶心，无呕吐，后疼痛逐渐部及全腹； 无寒战高热。在“项城市第二人民医院”查“腹部彩超：胆囊张力高壁厚毛糙”，以“急性胃炎” 给予输液治疗，具体不详，上述症状无明显缓解并逐渐加重，为求进一步治疗，特来我院，急查 “腹部彩超：肝胆胰脾肾未见明显异常；右下腹异常回声（可疑阑尾炎？）”。急诊以“腹痛待查” 收住我科，发病来神志清，精神欠佳，痛苦面容，大小便正常，过气可。3 月来体重无明显下降。 既往史：数年前患“腰椎间盘突出”，平素偶有腰腿疼痛，近半年来未服用过相关药物。否 认有“肝炎、结核”等传染病接触史；否认有“冠心病、糖尿病、高血压病”病史；无外伤、手 术史，无输血、献血史；无先天性心脏病病史；预防接种随当地社会进行。未发现对食物及药物 过敏史。 个人史：否认长期异地居住史，否认疫水、毒物及放射性物质接触史，否认烟酒等精神活性 物质使用史，无其它特殊爱好。否认冶游史。 婚育史：无月经史。25 岁结婚，爱人体健，夫妻关系和睦；育1 子1 女，均体键。 家族史：父母亲、兄妹、子女均体键健；否认家族中有遗传病史及传染病史记载。 体格检查 体温：36.8℃ 脉搏：64 次/分 呼吸：20 次/分 血压：130 / 80mmHg 神志清、精神欠佳，痛苦面容，自动体位，查体合作，步入病房。发育正常 ,营养良好。全 身皮肤、粘膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形,双侧瞳孔等大等圆,直径约3.0mm, 对光反射可，双侧视力粗侧可；双侧巩膜无黄染；耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突区无 压痛；鼻腔内未见血性液体流出。口唇无紫绀,咽喉部无红肿,伸舌居中。颈软无抵抗，气管居中， 急性化脓性阑尾炎入院记录、病程记录--第1页 急性化脓性阑尾炎入院记录、病程记录--第2页 甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双侧呼吸度一致，叩诊呈清音，听诊双肺呼吸音粗，未闻及干湿 性罗音；心前区无隆起，无异常心尖搏动点，心浊音界无扩大，心率88 次/分，律齐，各瓣膜听 诊区未闻及病理性杂音。腹部检查见专科。脊柱生理弯曲正常，各棘突、脊旁无明显扣压痛。四 肢各关节无畸形、活动可；双下肢无水肿。肛门及外生殖器未见明显异常。巴彬斯基征、脑膜刺 激征均阴性。 专科情况 腹部平软，未见肠型及肠蠕动波，肝脾肋缘下未触及，肝肾区无叩击痛，莫非氏征阳性；全 腹压痛、反跳痛，以剑突下、右下腹麦氏区为重，未触及明显异常包块；无移动性浊音，听诊肠 鸣音未闻及；双侧腹股沟区未见异常肿物。 辅助检查 腹部彩超：肝胆胰脾未见异常回声。右下腹彩超：右下腹异常回声（阑尾炎？）。腹部立平