医疗质量核心制度要点释义(十五).docxVIP

十五、病历管理制度(一)定义 指为准确反映医疗活动全过程，实现医疗服务行为可追溯，维护医患双方合法权益，保障医疗质量和医疗安全，对医疗文书的书写、质控、保存、使用等环节进行管理的制度。 (二)基本要求 医疗机构应当建立住院及门、急诊病历管理和质量控制制度，严格落实国家病历书写、管理和应用相关规定，建立病历质量检查、评估与反馈机制。 医疗机构病历书写应当做到客观、真实、准确、及时、完整、规范， 并明确病历书写的格式、内容和时限。 实施电子病历的医疗机构，应当建立电子病历的建立、记录、修改、使用、存储、传输、质控、安全等级保护等管理制度。 医疗机构应当保障病历资料安全，病历内容记录与修改信息可追溯。 鼓励推行病历无纸化。[释义] 病历管理制度中的医疗活动全过程具体包括哪些? 答：医疗机构开展的医疗活动全过程包括门、急诊以及住院等整个诊疗过程。 哪些文书需医疗机构保存，有何具体要求? 答：自2014 年 1 月 1 日开始施行的《医疗机构病历管理规定》(国卫医发[2013] 31 号)中规定，门、急诊病历若是由医疗机构保管的， 保存时间自患者就诊之日起不少于 15 年；住院病历保存时间自患者最后一次住院出院之日起不少于 30 年。3.“严格落实国家病历书写、管理和应用相关规定”，具体指哪些相关规定? 答：主要包括但不限于《中华人民共和国民法通则》《中华人民共和国侵权责任法》《中华人民共和国刑法》《中华人民共和国执业医师法》《中华人民共和国电子签名法》《医疗事故处理条例》以及《医疗机构管理条例实施细则》《 医疗机构病历管理规定》《病历书写基本规范》《 住院病案首页数据填写质量规范( 暂行)》《住院病案首页数据质量管理与控制指标(2016 版)》《电子病历应用管理规范(试行) (2017 版)》和《电子病历系统功能规范( 试行)2010 版》等对医疗文书书写的相关要求。《病历书写基本规范》与《医疗质量安全核心制度要点》不一致的，以《要点》为准。 病历质量检查、评估与反馈机制具体包括哪些方面? 答：医疗机构应当建立完善的病历管理制度及病历质量控制指标。临床各科室应指定专人负责病历书写质量控制。医疗管理部门应定期抽查，根据病历书写规范要求和质量控制指标进行病历等级评估，并将检查结果通报，与考核管理挂钩，并提出具体整改意见，做好监督和定期反馈。 何谓病历书写时应当做到客观、真实、准确、及时、完整和规范? 答：客观是指记录患者客观存在的信息；真实、准确是指记录的信息与实际发生的一致；及时是指按照相关规范的不同时限要求完成相应的病历内容书写；完整是指对诊疗活动全过程相关信息进行记录；规范是指医学术语应用得当，记录顺序符合逻辑。 医疗机构应当保障病历资料安全的具体要求是什么? 答：医疗机构应建立病历资料安全管理制度，包括但不限于以下几项。门、急诊病历：由医疗机构保管的,应在每次诊疗活动结束后首 个工作日内归档。 住院病历：在患者住院期间，由所在病区统一保管，因工作需要需将住院病历带离病区时，应由病区指定的专门人员负责携带和保 管。患者出院后，住院病历由病案管理部门或者专(兼)职人员统一保存、管理。 任何人不得随意涂改病历，严禁伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。 患者病历的借阅、复制、封存和启封应遵照国家有关规定执行。7.病历内容的记录与修改信息可追溯的具体要求是什么? 答：病历内容的记录应规范、准确，尽量避免修改。纸质病历在书写中若出现错字、错句，应在错字、错句上用双横线标示，不得采用刀刮、胶贴、涂黑、剪贴等方法抹去原来的字迹。医务人员修改住院电子病历时，系统应当进行身份识别、保存历次修改痕迹、标记准确的修改时间和修改人信息。电子病历随患者出院经上级医师审核确认后归档，归档后原则上不得修改( 如特殊情况下确需修改的，需经医疗 管理部门批准后，修改并保留修改人信息、修改时间和修改痕迹)。对于已交到病案保存部门但尚有检验、检查项目报告未完成的病历， 可延缓归档，如有更改出院诊断等重要信息，应及时书面告知患者或家属。 推行电子病历以及病历的无纸化有哪些注意事项? 答：医疗机构应当按照病历管理相关规定，在患者门、急诊就诊结束或出院后，适时将电子病历转为归档状态，无纸化保存。或因存档等需要可以将电子病历打印后与非电子化的资料合并形成病案保存。打印的电子病历纸质版本应当统一规格、字体、格式等，其内容应与归档的电子病历完全-致。打印字迹应清楚易认、内容完整，符合病历保存期限和复印的要求。电子病历保存期限同纸质病历。电子病历与纸质病历具有同等法律效力。 如何实施病历无纸化? 答：病历无纸化，包括医疗机构传统的纸质病历改为电子病历系统和电子病历无纸化保存，对于前者，国家一直推行电子病历系统，应当作为医疗机构管理的发展方向，有