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第1页/共43页加强护理文书质控第2页/共43页 我院护理文书质控体系的建立与成效232 简化护理文书注意法律责任和病人的安全4 如何提高护理记录的专业内涵目 录1建立健全护理文书质量管理的组织机构第3页/共43页一、 护理文书的概念 护理文书是护士及其相关人员在临床护理活动过程中，对患者病情、医疗护理过程和护士行为的记录。*第4页/共43页 护理文书作为对患者病情过程的观察记录，是医疗机构护理质量乃至管理水平的重要体现，而健全的管理机构是保证护理文书书写质量及护理质量持续提高的基础。第5页/共43页二、临床护理文书管理的基本原则1）护理部完善本医院的护理文书质量评价标准，危 重患者护理记录随时检查，保证记录的真实性；2）护理文书质量管理实施分级管理制度；*3）护士应熟悉各类护理文书的适用范围，书写内容 和方法；4）护理文书是解决医疗事故争议的重要证据，每个 护士要重视自己的法律权利，做好住院病历的管 理。注意防止病历资料被偷窃、抢夺。第6页/共43页三、临床护理文书质量的分级管理 临床护理文书质量的层级管理组织是由责任护士、护理 组长或护士长、护理质量管理与持续改进委员会和专科 护理管理委员会及专科护理小组共同组成的三级组织架 构。各层级对护理文书承担不同的责任。1) 责任护士的职责是掌握患者病情，运用医学护理学知识 和技能，正确采取护理措施，对实际护理过程予以