医师执业、变更执业、多机构备案申请审核表.docxVIP

医师执业、变更执业、多机构备案 申请审核表 医师姓名： 医师资格证书编码: 医师执业证书编码: 填表时间：年月日国家卫生和计划生育委员会 监制 填表说明 1.本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册、变更执业、 多机构备案事项时使用。 况及主 要病史 家族或遗传病史： 既往病史： 医师意见：医师签名： 内 科 心： 肺： 肝： 胆： 脾： 田 R ： 肾： 精神、神经： 医师意见（初步诊断）：医师签名： 外 科 头颈： 淋巴结： 四肢： 脊柱： 胸、腹： 乳房： 肛门： 泌尿生殖： 皮肤粘膜： 医师意见（初步诊断）：医师签名： 神 经 科 颅神经： 病理反射： 运动神经： 感觉： 医师意见（初步诊断）：医师签名： 五 视力：左：右：眼底： 其他眼疾： 官 听力：左：右：耳道： 鼓膜：其他耳疾： 科 口腔粘膜：鼻窦： 扁桃体：咽喉: 医师意见（初步诊断）：医师签名： 辅 助 检 查 血常规：尿常规： 肝功：乙肝表面抗原： 胸透： 心电图： 腹部B超（肝、胆、胰脾、肾）： 医师意见（初步诊断）：医师签名： 体 检 结 论 主检医师签字：年月日（承检医院公章） 注 册 机 关 思 见 注册机关盖章 年月日 注：1、表中内容请体检单位如实工整填写，不得涂改，不得弄虚作假;2、体检后此表交注册机关。 护士注册许可审批服务指南 一、许可依据: .《护士条例》 二、许可范围: 在莒县卫生和计划生育局行政区域内依法通过护士执业 资格考试提出拟在医疗、保健、预防机构中进行护理活 动的专业护理人员. 三、办理条件： 申请护士执业注册，应当具备下列条件： （一）具有完全民事行为能力； （二）在中等职业学校、高等学校完成国务院教育主 管部门和国务院卫生主管部门规定的普通全日制3年 以上的护理、助产专业课程学习，包括在教学、综合 医院完成8个月以上护理临床实习，并取得相应学历 证书； （三）通过国务院卫生主管部门组织的护士执业资 格考试； （四）符合国务院卫生主管部门规定的健康标准。 护士执业注册申请，应当自通过护士执业资格考 试之日起3年内提出;逾期提出申请的，除应当具 备前款第（一）项、第（二）项和第（四）项规定条件外, 还应当在符合国务院卫生主管部门规定条件的医 疗卫生机构接受3个月临床护理培训并考核合 格。 四、申报材料目录：（各2份） （一）首次注册： 一、首次注册.《护士执业注册申请审核表》1份（粘有照片）； .申请人身份证明（验原件交复印件，复印件要求身 份证正反面印在同一页纸上）1份； .申请人学历证书及专业学习中的临床实习证明1 份（验原件交复印件）； .护士执业资格考试成绩合格证明1份（验原件交复 印件）; .二级以上综合医院出具的申请人6个月内健康体 检证明1份； .医疗卫生机构聘用证明1份（有机构公章）；.近期正面白底半身免冠彩色小二寸照片1张。 .医疗机构执业许可证副本复印件（需复印首页及 最新校验记录页，单位集体延续注册只需提交1份）。 护士首次注册申请，应当自通过护士执业资格考试 之日起3年内提出，逾期提出申请的，还应提交在山 东省内三级甲等综合医院接受3个月临床护理培训 并考核合格的证明。 （二）延续注册： .《护士延续注册申请审核表》1份（粘有照片）；.《护士执业证书》原件； .申请人身份证明（验原件交复印件，复印件要求 身份证正反面印在同一页纸上）1份； .二级以上综合医院出具的申请人6个月内健康体 检证明1份；.医疗机构执业许可证副本复印件（需复印首页及最 新校验记录页，单位集体延续注册只需提交1份）。 （三）变更.《护士变更注册申请审核表》1份； .《护士执业证书》原件； .申请人身份证明（验原件交复印件，复印件要求身份 证正反面印在同一页纸上）1份。 五、护士执业证书有效期限： 护士执业证书有效期限为5年，每5年延续注册一次。 六、办理流程： （一）申请人提出申请；（二）窗口审核并受理；（三）组织有关人 员现场审核，提出审查意见；（四）领导审批；（五）窗口发证。 七、办件类型承诺件 八、办理期限： 承诺时限：10个工作日法定时限：20个工作日 九、收费标准： 卫生许可证工本费不收费。 十、申请书表格： 表格从莒县卫生和计划生育局网下载（网址：）十一、投诉电话： 咨询电话： 十二、办事地点： 莒县%民服务亩心卫生和计划生育局窗口（莒县银杏大道与振东大道交汇处东200米路北） 十三、审批结果: 查询网址： 护士执业注册 申请审核表 山东省卫生和计划生育委员会制 填表说明.本表供申请首次护士执业注册或者重新申请护士执业注册使用。 .用钢笔或者签字笔填写，内容真实，字迹清晰。 .本表的第1、2、3、4、5项由申请人填写，第6项由有关医疗卫 生机构填写，第7项由注册机关填写。 .表内的年月日时间，用公历阿拉伯数字填写