慢病患者教育的特点及慢病管理门诊建立梁燕.pptVIP

慢病管理特点及慢病管理门诊建立 四川大学华西医院风湿科 梁 燕 现在是1页\一共有37页\编辑于星期三 慢病的定义： 又称慢性非感染性疾病：指一类起病隐匿、病程长且病情迁延不愈、缺乏明确的传染性生物病因证据、病因复杂或病因尚未完全确认的疾病的概括性总称 现在是2页\一共有37页\编辑于星期三 慢病的特点： 病因复杂，发病与多个行为因素有关； 发病隐匿，潜伏期长；没有明确的得病时间　 病程长，随着疾病的发展，表现为功能进行性受损或失能　　 很难彻底治愈，表现为不可逆性。 多因素致病，一果多因； 一体多病，一因多果，相互关联，共同依存 现在是3页\一共有37页\编辑于星期三 慢性疾病的标准和特征（美国慢性病委员会1987） 1.患病时间是长期的； 2.患病后常留下功能障碍； 3.疾病原因常可引起不可逆转的病理变化； 4.因病情不同，需要不同的医疗处置； 5.因病情差异需要不同的康复训练。 现在是4页\一共有37页\编辑于星期三 慢病管理的重要性 慢病发病率逐渐增高 慢病威胁我国居民健康 （慢病死亡的人数逐年升高） 慢病管理降低医疗费用 改善患者的治疗效果 提高病人的生活质量 现在是5页\一共有37页\编辑于星期三 建立慢病管理的要素 组织支持 信息化网络建设 保健系统的设计 决策的支持 自我管理支持 社区的资源和政策 现在是6页\一共有37页\编辑于星期三 慢病管理的基本要求 具备多学科的知识和技能管理人员 建立健康档案和周期性随访 社区慢病防治信息化网络建设 现在是7页\一共有37页\编辑于星期三 国内的慢病管理现状 国内慢病管理主要由医院内医护人员为主进行。 社区和乡镇信息网络还未形成。 参加慢病促进的工作人员少。 缺乏预防与临床相结合的人才。 在理论和体制保证方面还不够完善。 慢病管理还在探索阶段 仅仅局限在健康教育层面 现在是8页\一共有37页\编辑于星期三 慢病管理的方式 住院管理 门诊管理 社区管理 社区预防管理 患者 现在是9页\一共有37页\编辑于星期三 慢病管理的结果 控制病情发展 减轻症状 降低医疗费用 增加患者自我满足感 提高患者生存质量 现在是10页\一共有37页\编辑于星期三 风湿性疾病特点 呈发作与缓解交替的慢性病程 同一疾病临床表现个体差异大 免疫学异常 治疗难度大 诱因不清楚 现在是11页\一共有37页\编辑于星期三 风湿性疾病危害 风湿性疾病=5D 痛 苦（Discomfort） 残 废（Disability） 死 亡（Death） 药物中毒（Drug toxity） 经济损失（Dollar lost） 现在是12页\一共有37页\编辑于星期三 我国肢体残疾原因构成比 现在是13页\一共有37页\编辑于星期三 我们可以做点什么？ 现在是14页\一共有37页\编辑于星期三 住院量与门诊量比较  2009年 2010年 2011年 2012年 住院人次 2757 3155 3261 3236 门诊人次 66262 79686 84273 87965 现在是15页\一共有37页\编辑于星期三 门诊医护患一体化管理模式 护士管理 医生管理 患者管理 三方面 现在是16页\一共有37页\编辑于星期三 门诊风湿病患者管理存在问题 门诊医生短缺工作量大 社会对风湿性疾病了解不多，宣传不够 患者不能得到有效的培训来管理自己 社区无健全的疾病管理体系 患者对风湿性疾病知识缺乏 患者遵医依从性不高 医疗费用大量增加 现在是17页\一共有37页\编辑于星期三 建立门诊医护一体化患者管理模式 在门诊发放宣传资料 利用病友会传播健康知识 开展以护士为主的慢病管理门诊 建立门诊电话回访制度 现在是18页\一共有37页\编辑于星期三 慢病管理门诊的优点 减轻医生负担 增加门诊患者对疾病的认识 提高患者对就医的满意度 减少门诊患者用药的错误 提高患者治疗依从性 现在是19页\一共有37页\编辑于星期三 慢病管理门诊流程建立 评估可行性 与相关管理部门沟通协调 制定上门诊的相关制度 人员评估 人员培训 现在是20页\一共有37页\编辑于星期三 人员配置及职责 专科住院医师一名（承担初诊患者筛查、复诊患者完善检查、随访管理患者病情评估等职责 ） 专科主管护师一名 （承担慢病管理患者健康指导工作，包括患者教育、随访患者资料的采集，随访档案的管理等。） 专职随访人员一名 （负责患者的电话随访、数据录入及协助项目管理 ） 现在是21页\一共有37页\编辑于星期三 慢病门诊工作内容 疾病筛查 健康评估 健康教育