医院压疮报告表.pdf

医院压疮报告表 申报科室： 申报日期： 患者姓名 床号 性别 年龄 诊断 住院号 入院时间 压疮来源 □本院 □手术室 □其他科室 □家庭 □养老院 □其他医院 □其他来源 压疮部位 压疮大小 压疮分期 压疮创面情况 目前措施 【长×宽×深（㎝）】 A 骶尾椎骨处 I 期 A 红色 1.定时翻身 B 坐骨处(左、右) II 期 B 黄色 2.床铺清洁、 C 股骨粗隆处（左、右） III 期 C 黑色 平整无褶皱 D 跟骨处 (左、右) IV 期 D 渗液情况： 3.湿性敷料 E 左足踝处（内、外） 不可分期 □干 □湿润 □潮湿 4.清创换药 F 右足踝处（内、外 □饱和 □渗出 5.气垫床 G 肩胛骨处（左、右） E 异味：□无 □臭味 6.体位垫 H 枕骨处 F 感染 7.涂药 I 其他部位： G 周边皮肤情况： 8.营养支持 □水肿 □组织硬化 9.其他 宽度： H 其他 发生原因： □受压 □腹泻 □大便失禁 □小便失禁 □术中受压 □疾病因素 □其他： 填报人： 护士长 年 月 日 转出科室： 转入科室： 皮肤情况： 皮肤情况： 处理措施： 签名： 年 月 日 签名： 年 月 日 转出科室： 转入科室： 皮肤情况： 皮肤情况： 处理措施： 签名： 年 月 日 签名： 年 月 日 护理部压疮鉴定小组意见： 措施适当：是□ 否□ 建议： 措施落实：是□ 否□ 建议： 情况属实：是□ 否□ 压疮小组签名： 年 月 日 □出院 年 月 日 □好转 住院日数： 日 □死亡 年 月 日 □无变化