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危重肾衰病人并发症的处理与第1页/共41页 危重肾衰病人并发症的处理与急诊透析第2页/共41页 危重肾衰病人并发症的处理与急诊透析 南华附一医院肾内科 谢红萍第3页/共41页 慢性肾脏疾病的发病概况中华肾脏病杂志,2001,4(17):77-781999年全国18714例慢性肾功能衰竭血透患者病因分布第4页/共41页 慢性肾脏疾病的发病概况发生率/百万人口/年AJKD,Vol34,1999第5页/共41页 各类慢性肾功能不全病人因各种诱因而急性加重或处理不及时，以及急性肾功能衰竭和并多脏器功能衰竭患者，常常病情重笃，多个系统受累及，死亡率高。因此如何处理好这类重症肾衰病例的合并症，选择合适的透析时机及透析方法具有重要意义。第6页/共41页 一.慢性肾功能衰竭急性加重的常见原因 肾前性因素：　　　　　　　脱水或休克　　　　　　　心功能衰竭　　　　　　　心包填塞肾实质性因素：　　　　　　　原发病未予积极有效的治疗（SLE．血管炎．肾盂炎．双侧肾动脉狭窄等）　　　　　第7页/共41页 　　　代谢性因素：　　　　　　　代谢性酸中毒．低钾血症．高磷血症．高钙血症．高尿酸学症　　　肾后性因素：　　　　　　　前列腺梗阻．尿道狭窄．结石　　　其他因素：　　　　　　　　高血压（血压异常增高）　　　　　　　感染（肺部感染．泌尿系感染． 　菌血症．败血症等） 　　　　　　　　　ACEI．（用于双侧肾动脉狭窄或独肾肾动脉狭窄）．造影剂，过敏等第8页/共41页 二．急性肾衰与慢性肾衰急性加重的监别：１．以往CR.BUN水平２．病史：３．Ｂ超：肾大小（糖尿病．肾淀粉样变．多囊肾．后期肾可不小）４．贫血及低蛋白血症：（多囊肾．有肝病可不贫血）５．Ｘ线检查：提示肾性骨病６．低钙．高磷　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　第9页/共41页 三．肾功能衰竭的死亡原因　有作者统计65例肾衰竭病人的死亡原因：　　　　65例中死于心脑血管病发症者45例(69.2%),其中心衰27例(41.5%),脑出血11例(16.9%),心律失常5例(7.7%),心肌梗塞1例(1.5%),心包出血1例（1.5%),另外,死于肺部感染.败血症者7例(10.8%),上消化道大出血者7例(10.8%),动脉瘘口破裂出血者2例(3.1%),肺脓肿出血窒息死亡者1例(1.5%),全身衰竭者3例(4.6%)。第10页/共41页 四．重症肾衰病人的水电解质酸碱平衡紊乱及处理１．水　肾衰病人既可出现脱水，也可出现水潴留。当患者继发感染．发热．恶心．呕吐．腹泻等易出现水丢失；若不及时补充，可出现血容量不足，肾血流量下降，使肾功能不全恶化。若水补充过量，则出现水潴留，导致心力衰竭。第11页/共41页 ２．低钠血症　　　血钠低于135mmol/L,它是很常见的临床征象。可有疲乏.失定向．呃逆．神志错乱．步态蹒跚。严重者可有抽搐．木僵．昏迷。　　　处理低钠血症时，有两种选择：一是迅速纠正防止因脑水肿而死亡，但有发生CPM的危险（截瘫.四肢瘫痪.失语)；二是缓慢纠正，但有因脑水肿而致死的危险。如何选择一直存在争议。　　　第12页/共41页 有人建议：(1)严重低钠血症伴有抽搐或昏迷者，纠正的速度可达２mmol/L.h,但24h不超过12mmol/L．(2)一般 主张每小时提高0.5-1mmol/L．　　　补钠量的估计：＝｛142-实测血钠(mmol/L)}X体重(Kg)X0.2 如一病人体重55Kg,血钠为125mmol/L,则：　　　　　　142-125=17X55X0.2=187 每1000ML3%NaCL含513mmolNa则需补充：187/513X1000=364.5ML。（一般３小时内，不宜超过250ML）第13页/共41页 3．高钾血症　　　高钾血症是危险的并发症，可引起心跳骤停。由于少尿引起。如并有外伤．严重感染．酸中毒．出血．溶血等诱因，血钾可急剧升高，当血钾超过６mmol/L,心电图可见高尖T波,如高达8mmol/L时,可因3度房室传导阻滞．心室纤颤，心跳骤停而死亡。第14页/共41页 　高钾血症的处理：　　　（１）严格限制食物及药物中钾的摄入；　　　（２）积极控制感染；　　　（３）避免输注库存血；　　　（４）使钾排除体外：透析是排除体内高钾的最快最有效的措施。当血钾=6.5mmol/L或心电图示高钾图形应及时进行透析治疗。 口服阳离子交换树脂可使钾从消化道排除第15页/共41页 （5）纠正酸中毒：这是纠正高血钾的有效措施之一，血ph每下降0.1,血钾升高0