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慢性胆囊炎临床路径 （2011 年版） 一、慢性胆囊炎临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为慢性胆囊炎或合并胆囊结石（ICD-10： K80.1/K81.1） 行腹腔镜胆囊切除术（ICD-9-CM-3：51.23）。 （二）诊断依据。 根据《临床诊疗指南-普通外科分册》（人民卫生，2006 年，第 1 版）、全国高等学校教材《外科学》（人民卫生，2008 年，第 7 版）、《黄家驷外科学》（人民卫生，第 7 版）。 症状：右上腹持续性隐痛或胀痛，可放射到右肩胛区， 高脂餐后加剧；反复发作的胃灼热，嗳气，返酸，腹胀，恶心等消化不良症状。 体征：部分患者有胆囊点的压痛或叩击痛。 实验室检查：白细胞计数可不升高，少数患者转氨酶 升高。 影像学检查：B 超检查可明确诊断，合并胆囊结石且发生过黄疸、胰腺炎的患者应行 MRCP 或 CT 等检查了解胆总管情况。 （三）选择治疗方案的依据。 根据《临床诊疗指南-普通外科分册》（人民卫生，2006 年，第 1 版）、全国高等学校教材《外科学》（人民卫生，2008 年，第 7 版）、《黄家驷外科学》（人民卫生，第 7 版）。 拟行腹腔镜胆囊切除术。 （四）标准住院日为 6-7 天。 （五）进入路径标准。 第一诊断必须符合 ICD-10：K80.1/K81.1 慢性胆囊炎或合并胆囊结石疾病编码。 当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也 不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）术前准备 2 天（指工作日）。 必需的检查项目： 血常规、尿常规、大便常规﹢潜血； 肝功能、肾功能、电解质、凝血功能、感染性疾 病筛查、血型； 腹部超声； 心电图、胸部 X 线平片。 根据患者病情选择的检查项目：消化肿瘤标志物（CEA ﹑CA199）、MRCP 或上腹部 CT、血气分析、肺功能、超声 心动图检查。 （七）抗菌药物选择与使用时机。 抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285 号）执行。可考虑使用第二代头孢菌素，有反复感染史者可选头孢曲松或头孢哌酮或头孢哌酮/舒巴坦； 明确感染患者，可根据药敏试验结果调整抗菌药物。 在给予抗菌药物治疗之前应尽可能留取相关标本送培 养，获病原菌后进行药敏试验，作为调整用药的依据。有手 术指征者应进行外科处理，并于手术过程中采集病变部位标 本做细菌培养及药敏试验。 （八）手术日为入院第 3 天。 麻醉方式：气管插管全身麻醉或硬膜外麻醉。 手术方式：腹腔镜胆囊切除术。 术中用药：麻醉常规用药。 输血：根据术前血红蛋白状况及术中出血情况而定。 病理学检查：切除标本解剖后作病理学检查，必要时 行术中冰冻病理学检查。 （九）术后住院恢复 3-4 天。 必须复查的检查项目：血常规、肝肾功能、电解质。 术后用药：抗菌药物使用按照《抗菌药物临床应用指 导原则》（卫医发〔2004〕285 号）执行。如有继发感染征象，尽早开始抗菌药物的经验治疗。经验治疗需选用能覆盖 肠道革兰阴性杆菌、肠球菌属等需氧菌和脆弱拟杆菌等厌氧 菌的药物。 严密观察有无胆漏、出血等并发症，并作相应处理。 术后饮食指导。 （十）出院标准。 一般状况好，体温正常，无明显腹痛。 恢复肛门排气排便，可进半流食，可以自由活动，无 明显腹部体征。 实验室检查基本正常。 切口愈合良好：引流管拔除，伤口无感染，无皮下积液（或门诊可处理的少量积液），可门诊拆线。 （十一）变异及原因分析。 术前合并其他基础疾病影响手术的患者，需要进行相 关的诊断和治疗。 术中发现胆管癌、肝癌，则进入相应路径。 术后出现并发症（胆漏、出血等）的患者，住院时间 延长，费用增加。 合并不可逆转的凝血酶原时间异常。 二、慢性胆囊炎行腹腔镜胆囊切除的临床路径 适用对象：第一诊断为慢性胆囊炎或合并胆囊结石（ICD-10：K80.1/K81.1） 行腹腔镜胆囊切除术（ICD-9-CM-3： 51.23） 患者： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：6-7 天 日期 住院第 1 天 □ 询问病史与体格检查 主 □ 完成住院病历和首次病程记录 要 □ 开具检查检验单 诊 □ 上级医师查房 疗 □ 初步确定诊治方案和特殊检查项目 工作 长期医嘱： 外科护理常规 二或三级护理 饮食：根据患者情况而定 重 住院第 2 天（手术准备日） 上级医师查房 手术医嘱 完成术前准备与术前评估 完成必要的相关科室会诊 住院医师完成上级医师查房记录、术前小结等 完成术前总结 向患者及家属交待围手术期注意事项 签署手术知情同意书（含标本处置）、自费用品协议书、输血同意书、麻醉同意书或授权委托书 长期医嘱： 外科护理常规 二或三级护理 饮食：根据患者情况而定 患者既往基础