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第1页/共46页冠脉造影正常冠心病第2页/共46页 1929年，德国医生Wemer Forssmann在自己身上进行了人类首例心导管检查术。他将导管经左肘前静脉、锁骨下静脉、上腔静脉送入右心房，并拍了医学史上第一张右心导管胸片，从此揭开了介入心脏病学的序幕 1956年与他人共同获得了诺贝尔生理学奖Wemer Forssmann（摄于1970年）第3页/共46页冠脉造影的历史 Werner Forssmann， Eberswald Germany,1929 第4页/共46页 ◎ 1959年Sones利用特制的尖端呈弧形的造影导管，经肱动脉逆行送入主动脉根部进行主动脉造影，无意中将造影剂直接注入右冠状动脉内使其清晰显影； ◎这一偶然事件开创了冠脉介入技术的新纪元。第5页/共46页 Dr. Mason Sones1958 第6页/共46页Mason Sones （摄于1982年）第7页/共46页 1966年Amplatz、1967年Judkins进一步改进了导管顶端形状、弧度和导管插入技术，结合经皮股动脉穿刺技术（Seldinger法，1953年），使选择性冠状动脉造影术得到广泛应用。第8页/共46页冠脉造影的历史1967Melvin Judkins(1922-1985) Andreas Gruentzig (1939-1985) 第9页/共46页冠状动脉痉挛冠状动脉痉挛是指：在心率及血压未见增加的情况下，壁外冠状动脉腔径发生一过性缩小导致心肌缺血，且可为硝酸甘油迅速逆转或自行解除者第10页/共46页亚临床冠状动脉粥样硬化 冠状动脉已有斑块病变，在进展过程中发生正性重构(即病变部位血管面积扩大，外弹力膜面积大于相邻参考段血管外弹力膜面)可无血管严重狭窄，但可发生破裂，继发血栓形成。导致ACS第11页/共46页心肌桥心肌桥是一种先天性冠脉畸形，心肌桥在CAG时呈一过性收缩期狭窄，而舒张期与管径正常，此种现象称“挤奶效应。”既往心肌桥被认为是良性正常解剖变异，但近年来不断有心肌桥导致心肌缺血、心绞痛、心肌梗塞甚至猝死的报导，第12页/共46页冠状动脉扩张CAG诊断冠心病的标准是发现冠状动脉狭窄，近年来不少报告临床上有典型心绞痛， 13电图有缺血性改变而CAG非狭窄而为扩张。所谓扩张是指：冠状动脉邻近冠脉的1．5倍，若扩张段局限，长度7 mm，称为冠状动脉瘤，若扩张段7 mm，称为冠状动脉扩张第13页/共46页心肌内微小动脉性冠心病都本洁教授介绍1例29岁男性，饮酒后出现心前区闷痛，呈持续性，不放射，活动后加剧。入院检查血压不高，体检心肺无异常。心电图V1～V5 导联有病理性Q波，V2一V5导联ST上斜抬高放射性核素心肌扫描显示放射性分布稀疏不均，未见明显放射性缺损。超声心动图检查未见异常。CAG检查左右冠状动脉无明显狭窄病变。心内膜心肌活检心肌层间质内二支小动脉管壁明显增厚，管腔狭窄病理诊断心肌层内小冠状动脉病变。第14页/共46页微血管性心绞痛微血管性心绞痛的临床症状主要为典型的劳力性心绞痛，休息或含化硝酸甘油后数分钟缓解，但有些患者持续时间0．5～2 h。部分患者胸痛不典型，休息时也可以发作。也有的胸痛发作时伴有心悸、出汗等植物神经功能紊乱症状，很少发生心肌梗死第15页/共46页心脏X综合征第16页/共46页定义、流行病学 X综合征是：有典型心绞痛的症状,运动负荷试验有缺血 性ST段压低,冠状动脉造影正常，而冠脉血 流储备降低的征候群.不包括心外膜冠状 动脉痉挛、左室肥厚以及瓣膜性心脏病所致 的病损。 占心绞痛总数的10%-15%。重要特征是冠状动脉血流储备受限。女性多见。 第17页/共46页机理内皮功能障碍 冠脉微血管病变交感神经反应性↑冠脉储备功能减退抑郁等心理因素? 雌激素缺乏? 心肌葡萄糖、乳酸代谢异常第18页/共46页临床表现 多为劳力型心绞痛 部分表现为静息性心绞痛 部分持续时间超过半小时 含服硝酸甘油效果不佳第19页/共46页客观检查ECG：静息时正常，发作时缺血性ST-T改变运动负荷试验：阳性Holter：无症状性心肌缺血超声心动图：静息时正常，运动中出现左室运动功能异常SPECT：运动中出现缺血性改变CAG：正常心肌代谢指标：发作时，冠状静脉窦内乳酸含量相对↑，乳酸摄取率↓第20页/共46页诊断：劳力型心绞痛 心脏运动试验阳性冠脉造影正常 除外冠状动脉 大血管痉挛 X综合征第21页/共46页鉴别诊断冠心病 心肌病心瓣膜病 心脏神经官能症肋间神经痛 肺部疾病胸膜疾病 食道、胃部疾病第22页/共46页临床病例一般资料：女性，45岁，反复发作性胸