外周介入诊疗医疗质量控制指标（2020年版）.docxVIP

PAGE 9 外周介入诊疗医疗质量控制指标 （2020年版） 一、外周介入人员合格率 定义：外周介入人员包括医生、护士、技师。四川省外周介入诊疗技术管理规范（2019）明确规定：介入医生应具有医师执业证、介入医师进修证（介入培训基地进修）和相关科室轮转证明或经过介入医师资格认证证明材料、放射人员健康合格证、放射人员环保培训合格证、外周介入手术授权等；介入护师应具有护士执业证、介入进修证（介入培训基地进修）、相关科室轮转证明、放射人员健康合格证、放射人员环保培训合格证等；介入技师应具有DSA上岗证、介入进修证（介入培训基地进修）、相关亚专业轮转证明、放射人员工作证、放射人员健康合格证、放射人员环保培训合格证等。 计算公式： 介入医师合格率= QUOTE 介入护师合格率= QUOTE 介入技师合格率= QUOTE 意义：2012版国家卫健委、2019版四川省卫健委外周介入诊疗技术管理规范和国家放射卫生管理法规均明确要求外周介入医生、护士、技师应具备的基本条件，合格的外周介入医技护人员才是外周介入诊疗质量和安全的保证。 二、高级职称介入医师比例 定义：高级职称介入医师是指具有医师执业证、介入医师进修证（介入培训基地进修）和相关科室轮转证明或介入医师资格认证证明材料、放射人员健康合格证、放射人员环保培训合格证、外周介入手术授权的副高以上职称医师。 计算公式： 高级职称介入医师比例= QUOTE 意义：为了保证医疗质量和安全，目前临床三级医师查房制度、三级以上手术术前讨论制度和手术主刀医生负责制，都对高级职称医师的作用和职责做了明确要求。 三、动脉穿刺局部血肿发生率 定义：动脉穿刺后，穿刺点止血方法目前有人工压迫、器械压迫和器械缝合三种方法。不同的方法有不同的血肿发生率和耗材费用。 计算公式 ： 人工压迫血肿发生率= QUOTE 器械压迫法血肿发生率= QUOTE 器械缝合法血肿发生率= QUOTE 意义：熟练的动脉穿刺技术是外周血管介入的基本技能之一。而不同的止血方法并发症发生率和耗材费用明显不同。 四、下肢静脉血栓发生率 定义：不管是否穿刺股静脉，只要介入术后1周内发生的下肢单侧或双层深浅静脉血栓。 计算公式 ： 下肢静脉血栓发生率= QUOTE 意义：介入诊疗术前，应常规评估病人是否有下肢静脉血栓发生的高危因素，围手术期采取必要的预防措施，减少不必要的医疗风险（下肢静脉血栓诊疗指南2019）。 五、非血管介入严重并发症发生率 定义：非血管介入包括X线、CT、超声引导下的活检、消融、引流、粒子植入等，发生的需要临床干预的气胸、出血、脏器损伤等都属于严重并发症。 计算公式 ： 非血管介入严重并发症发生率= QUOTE 意义：熟练的操作技术是减少严重并发症的关键，完善的预防措施和应急处理方案是减少医疗风险的根本保证。 六、四级外周介入手术术前MTD讨论率 定义：指2012版卫健委外周介入管理规范中的四级介入手术；术前是否进行多学科（包括有资质的中级以上介入专科医师团队、其他介入亚专业医师、临床相关专业的副高以上外科医师、内科医师，必要时有手术护师、技师参加）讨论。 计算公式 ： 四级外周介入手术术前MTD讨论= QUOTE 意义：四级介入手术风险高、难度大、耗材费用昂贵。术前进行多学科讨论能为病人提供最好的诊疗方案、有效避免超适应症手术、降低医疗风险、保证医疗安全。 七、外周介入操作严重并发症发生率和死亡率 定义：指一个医院或一个介入医疗团队开展的全部外周介入血管和非血管手术，发生的需要进行临床干预的并发症（包括气胸、出血、脏器损伤、异位栓塞（梗塞）、血栓、医院感染、器械断裂或脱落于体内、死亡等）。 计算公式 ： 综合介入操作严重并发症发生率= QUOTE 神经血管介入操作严重并发症发生= QUOTE 外周介入手术总体死亡率= QUOTE 神经血管介入死亡率= QUOTE 意义：2019版四川省外周介入诊疗技术管理规范明确规定了外周介入和神经血管介入的严重并发症发生率的最低标准分别为1%和3%。 八、全脑血管造影阳性率 定义：指开展的诊断性全脑血管造影总例数与发现的有病变例数之比例。 计算公式 ： 全脑血管造影阳性率= QUOTE 意义：目前无创性脑血管检查已能解决临床绝大部分问题，全脑血管造影只是进一步对部分病例明确诊断。该指标可以减少盲目开展有创检查。 九、经颈静脉肝内门腔分流（TIPS）质量控制指标 定义：指开展TIPS前由病人所在科室主任组织，合格介入专科医师团队、肝病内科、外科副主任医师以上人员参加的术前讨论；并发症发生率指TIPS操作过程中和术后1月内发生的出血、肺栓塞、需处理的支架内和门静脉血栓、肝昏迷、死亡等；TIPS耗材指在介