抗血小板药物临床应用.pptVIP

关于氯吡格雷与PPI的恩恩怨怨 2009年ESC大会公布最新研究结果显示在接受氯吡格雷治疗时可以联用PPI 2009年COGENT研究显示:联合用药组患者胃肠出血显著降低,心脏事件无显著差异 2010年美国三大权威学会ACCF\ACG\AHA联合更新专家公识认为目前缺乏大规模的对不同PPI药代动力学特征对照研究 2010年美国FDA新警示：避免合用氯吡格雷与奥美拉唑，泮托拉唑可能是一个可选择的替代治疗方案 同年EMA也对之前的警告作出更新 第六十二页，共七十五页，2022年，8月28日 PPI影响氯吡格雷疗效的机制 氯吡格雷是前体药，需要经过细胞色素P450酶氧化为活性物，其中CYP2C19起重要作用 PPI 因抑制细胞色素P450酶CYP2C19活性而影响氯吡格雷的转化，降低活性,从而增加心血管不良事件的发生 奥美拉唑：抑制肝细胞色素P450 酶CYP2C19代谢作用强，降低氯吡格雷活性 泮托拉唑：抑制肝细胞色素P450酶CYP2C19代谢作用弱 第六十三页，共七十五页，2022年，8月28日 PPI影响氯吡格雷疗效的机制 奥美拉唑对氯吡格雷减效作用的一个可能的解释为: CYP2C19酶对奥美拉唑代谢具有空间选择性,但这种选择性在埃索美拉唑或其他PPI药物上并不明显,埃索美拉唑或泮托拉唑并不会导致氯吡格雷减效 这是一个重大临床发现,对临床用药有重大影响 第六十四页，共七十五页，2022年，8月28日 最大程度地减少抗血小板治疗的胃肠道并发症 严格掌握适应症： 10年心血管病风险6%-10%人群。ACS未置支架或置BMS者需双抗3个月,DES者12个月 尽量减少抗血小板药物联合用药时间： 对于胃肠道并发症高危的患者如需要植入冠状动脉支架，应尽量选择裸金属支架。 识别高危患者,服ASP头3个月胃肠不良反应多,可用PPI Hp检测： 有溃疡病史或溃疡并发症史的患者应进行Hp检查，对于阳性者给予治疗根除。目前推荐的筛查方法为UBT，检查前需要停用抗生素及铋剂至少4周，禁食6 h，停用PPI至少7d 必须用PPI应用泮托拉唑,而不用奥美拉唑,停用PPI时,可用黏膜保护剂或H2受体拮抗剂 严密监测(潜血,血常规),一旦出血加用PPI,仍出血应停抗Pc药物或内镜干预 止血后,心血管高危者应再考虑加用抗Pc药物,并联合PPI至少8周 不主张不加选择的一律加用PPI 第六十五页，共七十五页，2022年，8月28日 联合专家共识推荐下列患者加用PPI 胃肠道出血病史的患者 溃疡病史的患者（检查并根治幽门螺杆菌） 双联抗血小板治疗的患者 同时应用华法林等抗凝药物的患者 有一项以下危险因素： 消化不良或有胃食管反流症状 年龄超过60岁 使用皮质激素 胃肠道保护 性治疗 第六十六页，共七十五页，2022年，8月28日 根除幽门螺杆菌 抗血小板治疗更安全 ACCF/ACG/AHA2008专家共识 有溃疡病史的患者，在开始启动长期抗血小板治疗之前，建议首先检查幽门螺杆菌，若结果阳性应首先进行杀灭幽门螺杆菌治疗 第六十七页，共七十五页，2022年，8月28日 2011年ESC指南更新中对氯吡格雷和PPI合用作出新推荐： 既往有消化道溃疡或消化道出血史的患者，氯吡格雷可与PPI合用 最好除外奥美拉唑 如果患者有其他多重危险因素，如幽门螺旋杆菌阳性、年龄》65岁、同时接受抗凝或皮质激素治疗，氯吡格雷可与PPI合用（Ia） 第六十八页，共七十五页，2022年，8月28日 既往胃肠出血史者，单独使用阿司匹林或合用氯吡格雷时，应同时给予减少胃肠出血复发的药物（如PPI），证据级别为ⅠB ACCF/AHA2011指南 第六十九页，共七十五页，2022年，8月28日 现有抗血小板药的局限性 起效慢 抑制作用不强 反应变异大 不可逆性和出血危险 第三十页，共七十五页，2022年，8月28日 新 抗 血 小 板 药 根据对血小板激活的生物学的了解，有助于开发更多新型抗血小板药 目前进行的研究将确定是否这些新药应用于标准的治疗方案 新进展——新型P2Y12拮抗剂 第三十一页，共七十五页，2022年，8月28日 氯吡格雷 普拉格雷 替格瑞洛 分类 噻吩并吡啶 噻吩并吡啶 P2Y12受体抑制剂 可逆性 不可逆 不可逆 可逆 激活 药物前体，受代谢限制 前体，不受代谢限制 活性药物 起效时间 2-4h 30min 30min 持续时间 3-10天 5-10天 3-4天 大手术前停药 5天 7天 5天 P2Y12受体抑制剂之比较 2011欧洲心脏病学会非ST段抬高型急性冠脉综合征处理指南更新解读.中国医学前沿杂志.2011，第3卷第5期: 97-99 第三十二页，共七十五页，2022年，