如何进行床边护理系统评估.pptxVIP

如何进行床边护理系统评估; 如何进行床边护理系统评估;实施;正确运用系统评估的基本方法和技巧 根据评估所见区分正常与异常体征 掌握床边护理系统评估流程 ;评估流程;面容与表情是评价个体情绪状态的重要指标。 某些疾病可出现一些特征性的面容和表情。 ;体位 指患者身体在卧位时所处的状态。 某些疾病可出现一些特征性体位。 1.自主体位 2.被动体位 3.强迫体位;皮 肤：;皮 肤：;询问夜间睡眠情况，顺势看十指毛细血管充盈，眼结膜有无充血，巩膜有无黄染（双眼往上额看），瞳孔对光反射情况（双眼看天花板）。 口腔黏膜是否完整，有无溃疡（用压舌板撑开双颊部，使用手电筒查看）。 如有颈部留置针，注意查看刻度，固定和穿刺处有无发红，并询问病人有否不适。 ;评估流程;啰 音： 湿啰音 特点：吸气明显、部位恒定、性质不易变。 分类：响亮、非响亮；大、中、小及捻发音。 干啰音 特点：呼气明显、易变。 分类：高调干啰音，多发生于较小支气管或细支气管。 ;听诊心率，脉搏，时间均30秒, 如有心律不齐，需听诊1分钟。 心脏听诊顺序﹕ 二尖瓣区﹕在心尖部。 主动脉瓣区﹕在胸骨右2肋间。 肺动脉瓣区﹕在胸骨左2肋间。 三尖瓣区﹕在剑突下端稍偏左处。 ;左上腹; 腹 部 视 诊;评估流程;直接叩诊法 间接叩诊法：常用 ;（1）病人仰卧、头枕高、两下肢屈曲略分开。 （2）嘱病人张口作腹式呼吸运动，必要时可以和病人谈话以分散注意力。 顺序﹕ 从健康部位→病变区域，一般从左下 腹沿逆时针方向将腹部各区依次进行。;腹部情况： （视诊）有无明显膨隆，伤口敷料和伤口情况。 （听诊）四个象限肠鸣音——可以顺或逆时针，如未闻及 肠鸣音，至少听诊3-5分钟。 （叩诊）腹部有无移动性浊音。 （触诊）腹肌紧张度，有无明显压痛，反跳痛——触诊时让患者曲起双腿，腹肌放松(同时作好疼痛评分）。 ;询问患者进食情况和两便情况。 如有引流管，检查各个引流管是否固定、通畅、引流物性状等。 如有导尿管，检查导尿管是否固定，尿液情况，触摸膀胱有无明显充盈。 检查背部及骶尾部皮肤情况。 检查双下肢有无明显水肿。 检查足背动脉搏动情况。 ;检查四肢肌力。 双上肢——握力。 双下肢——逐一抬起，离开床单，抵抗阻力。 检查完毕，整理床单位。 总结主要存在的问题，让患者进行补充。 宣教：药物、活动、饮食、引流管相关知识等。 记录评估相关内容。 ;请问这节课的目标 你掌握了吗？;谢谢观看！