一例产后出血的个案护理.doc

XX医院护理个案填报表 题 目： 一例产后出血的个案护理 医 院： XX医院 书 写 人： XXX 职称职务(学历)： 护师本科 联系电话： 邮 箱： 患者基本信息 患者基本信息 姓名：XXX 住院号：XXX 西医诊断：1.孕3产0孕39周ROA先兆临产；2.胎儿脐带绕颈 中医诊断：晚孕 (气血平和) 入院时间：2017-8-1 出院时间：2017-8-6 一、选题 题目 一例产后出血的个案护理 摘要 目的：探讨产后出血的临床护理体会，尽早识别、即时处理； 方法：通过尽早识别产后出血，及时终止妊娠，对其新生儿及其产妇的临床资料进行回顾性分析，总结其中采取的护理措施及护理体会； 结果：产妇及新生儿结局良好，产妇对分娩过程及结局表示非常满意； 结论：产前行母儿情况综合评估，严密产程监护，适时终止妊娠，控制弥漫性血管内凝血、减少母儿并发症。 主题词 产后出血；阴道分娩；护理 前言 产后出血是胎儿娩出后24小时内出血量超过500ml者。产后出血是分娩期严重并发症，在我国居产妇死亡原因首位，其发生率占分娩总数的2%-3%，其中80%以上发生在产后2小时之内[1]。处理原则主要为正确估计出血量，明确原因快速止血，纠正休克。子宫收缩乏力、胎盘因素、软产道裂伤及凝血功能障碍是主要原因，可共存、相互影响或互为因果；子宫收缩乏力是最常见因素，首选治疗方法为子宫按摩和应用缩宫剂[2]。在临床上我们要严密观察产程，重视产后出血防治和护理，以降低产后出血的发生率和孕产妇死亡率。 二、病例介绍 病史 患者XXX，女性，27岁，已婚，汉族，公务员，出生地广东省XX市。因停经39周，不规律下腹痛1天于2017-08-01 08:10步行入院。孕妇平素月经规则，12岁 3-4天/30天，LMP：2016-11-01，EDC：2017-08-08，停经1+月差尿妊娠试验阳性，停经13周行B超检查示如孕13+周。孕早期无阴道流血；孕早期开始恶心呕吐等早孕反应，程度不剧，停经早期无感冒、发热等，无射线、毒物接触史，停经18周自觉胎动至今，停经27+周起于我院产检，行血清学筛查、生化、血常规、OGTT未见异常；停经20周胎儿彩超提示宫内妊娠，如孕20+周，胎儿暂未见明显异常。停经38+2周B超提示，宫内妊娠，单活胎，胎方位ROA，左侧壁胎盘I级，胎儿脐带绕颈一周，羊水量正常范围，胎儿脐血流参数未见异常。今停经39周。1天前出现不规律下腹痛，无阴道流血流液。自觉胎动正常。遂拟“1.孕3产0孕39周ROA先兆临产；2.胎儿脐带绕颈？”入院。孕妇停经以来无头晕、心悸、胸闷、气促等，大小便未见异常。孕晚期无双下肢浮肿，孕期体重增加13Kg。 专科检查：身高160cm，体重72kg，腹部妊娠隆起，腹围98cm，头先露，浅入，胎位：ROA，胎心：140次/分，规则，有宫缩，不规则。 阴道检查：头先露，高低高浮，宫颈质地中，中位，宫颈未消失，宫口未开，耻骨弓不低，坐骨棘不突，尾骨不翘。胎膜未破，Bishop评分2分。 骨盆外测量：23-27-18-9cm。胎儿体重估计：3.3kg。 入院后初步诊断：1.孕3产0孕39周ROA先兆临产；2.胎儿脐带绕颈 治疗经过 时间 经过 8:10 出现规律性宫缩 07:00 宫缩35秒/3-4分钟，强度中，胎心音148次/分，宫口开大3cm，S-2，未破膜，产妇疲乏，鼓励并协助进食，遵医嘱予安定10mg静推； 10:00 自然破膜，羊水清 11:30 宫缩40-50秒/2-3分钟，强度中，胎心音136次/分，宫口开全，S+2，未见羊水，指导屏气用力，协助进食，及时排空膀胱。 13:45 顺产活男婴，重3.5kg，评分10-10-10；催产素10u肌注，臀下置聚血盆，产时出血约80ml； 14:00 自然娩出胎盘胎膜，此时阴道出血约250ml，查宫底脐上两横指，质软，立即按摩子宫，开通静脉通道，遵医嘱予催产素10u静脉滴注，催产素10u宫颈注射，同时检查胎盘胎膜完整，宫颈阴道壁无裂伤，会阴Ⅰ度裂伤； 14:15 子宫收缩偏软，持续子宫按摩，遵医嘱予卡孕栓2mg阴道后穹隆放置； 14:30 宫底脐上一横指，质偏软，阴道仍有流血，约有150ml，继续子宫按摩，欣母沛250ug肌注 14:40 子宫收缩良好，质硬，位于脐下两横，阴道流血少，常规会阴伤口缝合。产后积极进食，严密观察，子宫收缩良好，排空膀胱，产