病例讨论儿科学.pptxVIP

第1页/共95页病例讨论儿科学第2页/共95页心律失常病例讨论第3页/共95页互动系统测试本次活动采用互动式采用表决器表决根据屏幕上的问题号码及个人的判断按表决器上相应的按钮每次只能按一个按钮（进行单选）系统将自动统计回答的情况第4页/共95页问题1问题：你最喜欢下列哪一种菜？A. 东北菜B. 湖南菜C. 广东菜D. 淮阳菜E. 四川菜第5页/共95页心律失常处理的原则要考虑的问题： ——是哪一种心律失常？ ——是否伴有器质性心脏病？ ——是否存在心肌缺血或心功能不全？ ——是否存在诱发因素？处理的原则： ——基础疾病，基础状态和诱发因素的处理 ——循征医学的证据 ——相应指南的建议 ——与具体患者的情况相结合处理心律失常不能只着眼于心律失常本身第6页/共95页急诊处理原则原发疾病和诱因的治疗终止心律失常：有些心律失常本身可造成非常严重的血流动力学障碍，终止心律失常成了首要和立即的任务。有些心律失常没有可寻找的病因，如室上性心动过速，唯一的治疗目标就是使其终止。改善血流动力学状态：有些心律失常不容易立刻终止，但快速的心室率会使血流动力学状态恶化，减慢心室率可使病人情况好转，如快速房颤、房扑。第7页/共95页长期处理原则原发疾病和诱因的治疗重点从长期预后的角度处理：根据循证医学的证据预防各种事件的发生，包括恶性心律失常事件有所为有所不为第8页/共95页病例1患者男性，65岁。2003年因胸痛诊为急性广泛前壁心肌梗死。发病后7天于某医院行介入治疗成功，述放入支架一枚。以后患者一直感觉尚可，偶有胸闷和气短。今日在家看电视时突然心悸，呼叫急救中心后经救护车送来医院。查体：发现脉率155次/分，律齐立即吸氧，行心电监测第9页/共95页问题2对这位患者的下一步处理首先要做的是什么？A. 12导联心电图鉴别是哪一种心律失常B. 立即电转复C. 评价血流动力学是否稳定D. 建立静脉通道第10页/共95页心律失常处理程序（2005年心肺复苏指南）第11页/共95页患者就诊时的心电图第12页/共95页问题3所显示的心电图是哪一种心律失常？A. 持续室性心动过速B. 室上性心动过速伴差异性传导C. 预激综合症伴旁路前传型心动过速D. 心房扑动伴2：1下传，LBBB第13页/共95页患者就诊时的心电图第14页/共95页血流动力学稳定的宽QRS心动过速诊断步骤第一步：评价血流动力学状态 ——不稳定者室速的可能性大，应考虑电复律第二步：血流动力学稳定——12导联心电图 ——室性心动过速 ——室上性心动过速伴差传 ——旁路参予的心动过速第三步：心动过速是否规则 ——规则：室速，室上速伴差传 ——不规则：房颤伴差传，预激，多形室速（包括扭转性室速）第15页/共95页血流动力学稳定的宽QRS心动过速处理步骤若考虑为室上性心动过速伴差传，按室上速处理，可用腺苷室性心动过速或鉴别不清的宽QRS心动过速 －同步电复律 －抗心律失常药第16页/共95页血流动力学稳定的宽QRS心动过速抗心律失常药物的应用建议使用胺碘酮（IIa) ——首剂150mg，10分钟 ——需要时可以重复 ——每日最大2.2g普鲁卡因胺或索他洛尔作为次选第17页/共95页胺碘酮的剂量与用法血流动力学稳定的快速室性心律失常的急性期应用 负荷剂量+静脉滴注维持 ——静脉负荷：150 mg，用5%葡萄糖稀释，10 分钟注入。10~15分钟后可重复150 mg ——静脉维持：1 mg/min，维持6小时；随后以0.5 mg/min 维持18小时 ——第一个24小时内用药一般为1200mg ——最高不超过2000 mg复发或对首剂治疗无反应，可以追加负荷量静脉胺碘酮的使用剂量和方法要因人而异。根据心律失常的发作情况和患者的其他情况进行调节静脉胺碘酮的使用最好不要超过3～4天 第18页/共95页血流动力学稳定的宽QRS心动过速抗心律失常药物的应用普鲁卡因胺： ——心功能正常时稳定单形室速的可选药物之一索他洛尔： ——非首选药物 ——可用于持续单形室速 ——1－1.5mg/kg静注后10mg/min静脉维持 ——Tdp发生率0.1%，因需缓慢输注应用受到限制 第19页/共95页室性心律失常的治疗多形性室速：一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤血流动力学不稳定者应按室颤处理血流动力学稳定者应鉴别有无QT延长伴QT延长的扭转性室速 ——停止使用可致QT延长的药物 ——纠正电解质紊乱 ——静脉注射镁剂 ——临时起搏 ——异丙肾上腺素 第20页/共95页室性心律失常的治疗多形性室速：不伴QT延长的多形性室速 ——病因治疗 ——缺血者可使用β-阻滞剂，利多卡因 ——其他情况可用胺碘酮（Ⅱb）、利多卡因（Ⅱb）等 ——注意观察病情变化，当血流动力学不稳定时及时考虑电转复第21页/共95页室性心律失常的治疗AMI合并室早、短阵