复杂冠脉病变围介入期-抗凝抗血小板处理.pptxVIP

导言血小板活化和聚集在冠脉斑块破裂、血栓形成过程中发挥关键作用，因此积极的抗血小板治疗能使冠心病患者明确获益；血栓治疗包括支架术、远端保护、血栓抽吸和药物，其中药物是关键；经典的双抗治疗是预防PCI相关及自发缺血事件的标准指南推荐疗法；第二页，共四十二页。 导言复杂冠脉病变介入的预后存在诸多变数，其中围手术期抗凝/抗血小板治疗是主要因素；主要抗血小板药物：阿司匹林、氯吡格雷、GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂、普拉格雷和替格瑞洛；凝血酶抑制剂---比伐卢定；复杂病变介入中的使用？第三页，共四十二页。 病例摘要男，55岁，高血压数年，但无糖尿病史；5年前LAD植入支架；此次因典型心绞痛10多天住院；心电图III导联小q波；心肌酶学无异常；超声等无异常。第四页，共四十二页。 入院时心电图〔小范围MI？〕第五页，共四十二页。 左冠脉造影第六页，共四十二页。 左冠脉造影侧支循环良好至右冠脉第七页，共四十二页。 右冠脉造影〔近端完全闭塞〕讨论 11 药物治疗；2 即刻介入治疗；3 延期介入治疗；3 外科治疗。第八页，共四十二页。 导丝通过无困难第九页，共四十二页。 右冠脉近端血栓第十页，共四十二页。 讨论 21 继续进行；2 血栓抽吸后继续进行；3 加用欣维宁后继续进行；4 加用欣维宁并血栓抽吸后继续进行5 终止手术。第十一页，共四十二页。 继续〔无抽吸和药物干预〕第十二页，共四十二页。 植入第一枚支架球囊预扩第十三页，共四十二页。 植入第一枚支架后支架释放后患者出现剧烈胸痛，伴心率减慢〔40次/分〕，血压下降〔60/40 mmHg〕，大汗和烦躁；心电监测导联示ST段抬高；升压及对症处理后血压和心率恢复，但胸痛病症持续，ST段未恢复。第十四页，共四十二页。 慢血流〔血栓〕第十五页，共四十二页。 讨论 31 继续支架植入；2 冠脉内欣维宁后继续支架植入；3 血栓抽吸和/或冠脉内欣维宁后继续支架植入；4 冠脉内欣维宁后终止手术。第十六页，共四十二页。 继续支架〔欣维宁〕第二和第三枚支架第十七页，共四十二页。 第十八页，共四十二页。 第四枚支架第十九页，共四十二页。 最终造影结果第二十页，共四十二页。 最终造影结果慢血流消失，TIMI血流良好，但后降支消失第二十一页，共四十二页。 请点评诊断？介入适应症？怎样防止慢血流？植入支架的评价？最后结果？你的治疗策略？第二十二页，共四十二页。 术后临床胸痛病症持续15小时；ST抬高持续时间9小时；II、III和avF：QS波；“心肌酶升高〞心脏超声？第二十三页，共四十二页。 介入结束时心电图第二十四页，共四十二页。 心电图〔介入后第七天〕第二十五页，共四十二页。 病例点评冠脉次全/完全闭塞合并重度血栓病例，病史10天〔ACS〕；侧支循环建立，无严重/大范围MI证据，冠脉介入开通右冠脉闭塞血管为第一选择；术中发现血栓，应尽量早期使用GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂等药物，和/或血栓抽吸；第二十六页，共四十二页。 病例点评第一枚支架后出现病症时是手术重要拐点；大量的栓子闭塞冠脉三级以远血管，产生慢血流，使本已经有着良好的血液灌注的血管完全和长时间的闭塞，导致了新的真正意义的严重/大范围的MI；第二枚支架植入及以后的操作特别是最后一枚支架后完全闭塞了后降支无疑更加重了MI的范围。第二十七页，共四十二页。 病例点评ACS诊断明确，介入绝对适应症；导丝通过后发现血栓时应该尽早应用药物和/或血栓抽吸；第一枚支架释放后患者出现严重病症和慢血流应加用药物，并停止介入治疗，因为原来既是闭塞病变并有良好的侧支循环；第四枚支架应延后择期植入或处理后降支开口病变后植入。第二十八页，共四十二页。 如果此例无右冠脉闭塞，仅严重狭窄，TIMI血流2或3级那么在第一枚支架后，恢复冠脉血流后停止进一步介入治疗；加强抗凝抗/血小板治疗1或2周后再行器械介入。第二十九页，共四十二页。 GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂--替罗非班相比单用双抗治疗，联用GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂显著降低PCI患者院内、30天和长期死亡风险，在置入药物洗脱支架的患者中更为显著；但出血风险显著增高；早期常规应用无显著获益，仅减少梗死面积。第三十页，共四十二页。 新型抗血小板药物---普拉格雷(prasugrel)2022年FDA批准上市的新型噻吩吡啶类血小板ADP受体拮抗剂，作用机制同氯吡格雷，但其代谢活性成分效率更高；负荷剂量60mg即可到达比氯吡格雷300mg更快速、持久的抗血小板作用，常规剂量：负荷量60mg，维持量10mg/d；抗血小板疗效增强，出血风险增高，适用糖尿病尤其是使用胰岛素的糖尿病患者。第三十一页，共四十二页。 新型抗血小板药物---替格瑞洛(BRILINTA or Ticagrelor) 2022年FDA批准上市的非噻吩吡啶类ADP受体拮抗剂，能选择性、可逆性抑