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呼吸机相关性肺炎指南第1页/共37页第2页/共37页医院获得性肺炎和呼吸机相关肺炎 (VAP)医院获得性肺炎指住院48小时以后发生的肺炎，呼吸机相关性肺炎(VAP)指接受机械通气(MV)48小时或以后发生的肺炎早发VAP：指机械通气后4天内发生 晚发VAP：认为5天或者更后发生VAP （Langer,1987；ATS,1995)气管插管(ET)跨越了上咽部的防御机制，并且影响咳嗽反射及粘膜纤毛的清除能力。聚集在气管插管套囊上方的分泌物可以进入下呼吸道，同时将致病菌也带入下呼吸道。因此，接受机械通气的患者发生肺炎的风险增加6—21倍第3页/共37页VAP发病机制机体呼吸道与全身防御机制受损机械通气时病原菌侵入和定植呼吸道的方式 口咽部定植菌的“误吸” 胃肠内细菌的逆行 吸入带菌气溶胶 气管导管和医疗操作如吸痰 高强度致病菌第4页/共37页医院获得性肺炎的危险因素(1)严重的急性或慢性疾病（例如恶性肿瘤）中枢神经系统功能障碍或昏迷COPD长时间住院低血压营养不良糖尿病氮质血症及酗酒呼吸功能衰竭（ARDS）第5页/共37页医院获得性肺炎的危险因素(2)外科手术，特别是心胸和脑外科包括创伤ICU预防性抗生素使用（延迟VAP发生)预防应激性溃疡药物气管内插管、第二次插管和气管切开胃管、胃肠内营养和病人体位呼吸机设备、湿化器和管道鼻窦炎ICU病人运输Jean Chastre Am J Respir Crit Care Med 165, 2002第6页/共37页呼吸机相关肺炎 (VAP)主要的危险因素:气管内插管患者的危重状态医院和ICU内细菌的定植第7页/共37页Risk Factors for VAP宿主方面的因素干预因素Serum albumin 2.2g/dlAge 60 yrsARDS, COPD, comaBurns, traumaMulti-organ failureLarge volume gastric aspirationGastric tracheal colonizationParalysis, continuous sedation 4 units blood productsMV (? intubation) 2 dFrequent ventilator circuit changesReintubationNasogastric tubeSupine positionPrior or no abx RxChastre J, Fagon J-Y AJRCCM 2002第8页/共37页VAP流行病学和致病菌近8年来在世界一流专业杂志400多篇文章研究VAP所有机械呼吸病人中VAP并发症发生率为8-28%，造成的死亡率24-50%，如果为耐药的致病菌达76%有关VAP的定义、诊断手段及方法学、早期处理及治疗、如何预防等各方面争议很多，尚无定论。最常见致病菌是铜绿假单胞菌（24%），金黄色葡萄球菌和肠杆菌属。Jean Chastre Am J Respir Crit Care Med 165, 2002 State of Art第9页/共37页ICU患者的医院获得性肺炎医院获得性肺炎的发生率 ~10%3-21 x （如接受 MV）VAP 发生率 8-67%, 一般为 20-28%VAP ARDS 患者发生率↑死亡率： 2-3 x VAP than withoutG－ 杆菌的肺炎的预后比G+ 球菌感染更差Chastre J, Fagon J-Y AJRCCM 2002第10页/共37页VAP的诊断金标准： 组织病理学有炎症反应 肺活组织培养微生物阳性 临床诊断标准(常用）临床肺部感染评分(CPIS第11页/共37页临床诊断的VAP常常只有50％左右得到细菌学的证实Fagon Am Rev Respir Dis 139,1989Tejada Crit Care Med 28, 2000And 8 other studies第12页/共37页Bacteriological confirmation of clinically suspected VAPAuthor Clinically Bacteriological Suspected VAP confirmation (n) (n) %Fagon 84 27 32Croce 136 46 34Rodriguez 110 45 41Luna 132 65 49Bonten 138 72 52Kollef 130 60 46Sanchez 51 36 71Ruiz 76 42 55Fagon 204 90 44Tejada 103 23 22第13