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常用鱼骨图 非难免新发压疮发生原因的特性要因图分析模板 * 非计划性拔管 人 护士 沟通能力不足 评估能力不足 观察能力不足 固定方法不正确 护理知识 经验缺乏 医生 因病情原因 未使用镇静剂 患者 或家属 意识障碍或躁动 环 法 料 人力资源不足 约束用具针对性差 适应症 未明确 观察流程未规范 风险意 识不足 约束方法欠妥 非计划性拔管 人 护士 沟通能力不足 巡视不到位 未及时采用 约束工具 护理知识 经验缺乏 家属 患者 依从性差 管理 料 未规范导 管维护流程 固定不到位 不舒适 不牢固 领导 不重视 危险评估不足 医生 未有效沟通 知识 缺乏 疾病因素 培训不到位 陪护疲惫 压 疮 发 生 人员 皮肤潮湿 患者 麻醉术后使用止痛泵 管理 管理体制不健全 无统一高危患者评价标准 护士 护理人力资源紧缺 护士病假、休假明显增加 培训内容不全面 护士对压疮相关知识了解不足 护士对评估表的正确使用方法掌握不足 培训 培训方式固化 培训对象仅为低层级护士 培训方式仅采用讲授法 工作责任心欠缺 活动受限 病人因素 家属因素 术后体虚 术前营养不足 进食过少 卧床时间过久 不够重视 未及时搀扶 病房内无卫生间 光线不足 地面潮湿 主动服务意识不强 人员少 宣教力度不够 环境因素 护士因素 跌倒  导管滑脱鱼骨分析图 导 管 滑 脱 病人因