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2011 年病案管理工作总结 光阴荏苒，2011 年即将过去，值此辞旧迎新之际，回顾过去一年的工作， 在病历质量管理方面，有以下体会，总结如下： 一、工作情况 1、为了提高病历质量，病案室于今年 4 月底通知各科对 2010 年 1 月至 2011 年 4 月这段时间的新农合、社保、居保部份病案进行了自查，截止今年 5 月 10 日，为各科提取病案共 932 份以供自查（见表一）。 表一： 2011 年 5 月各科自查新农合、社保、居保病历表 外 科 58 五 官 科 25 疼 痛 科 38 合 计 932 科室数量提取病案数（份）内科589妇（产）科2222、今年 科室 数量 提取病案数（份） 内 科 589 妇（产）科 222 表二： 2011 年 8 月各科交叉检查病历表 内 科 5 肖崇辉 内 科 5 宋婷婷 儿 科 5 马俊丽 五 官 科 1 熊 燕 科室数量交叉检查数（份）检查人外科5兰体蓉妇（产）科 科室 数量 交叉检查数（份） 检查人 外 科 5 兰体蓉 妇（产）科 4 熊 燕 4、2010 年 12 月至 2011 年 11 月共收到各科交来出院病历 6013 份，对这 6013 份病历均逐份进行了初步的检查，检查的方法和内容一是看每份病历的大框架是否完整、有否缺页、基本项目空白或填写不全、漏填、错填等情况；二是根据省上关于住院病历质量管理的要求，努力把好病历质量关，注重乙级病历单项否决的 26 条和丙级病历单项否决的 11 条内容，尽自己的能力和责任看好每份病历。 二、存在的问题 病历初查中发现的问题，每月均有《病历初查情况小结》上报。病历书写中出现的遗漏、缺项、填写不全是最常见的缺陷之一；字迹及签名潦草的现象比较多见；再是病历书写中出现错字时不按照规范进行修改，偶有缺页、缺医师、护士签名以及患者年龄错填、姓名中有错字、别字等情况。检查中对患者 年龄、姓名错别字中时有疏漏，未能发现的问题可能还有不少。三、持续改进意见 在病历质量管理中，进一步加强工作责任心，继续把住院病历质量关，在不断提高病历书写质量上下功夫，须做好以下几点： 1、认真学习，坚决贯彻 2010 年卫生部最新修订的《病历书写基本规范》， 医护人员必须以极端负责的精神和实事求是的科学态度在病历书写中牢记：客观、真实、准确、及时、完整、规范这十六个字，在具体操作中牢记：文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确这五句话。 2、明确责任制：保证病历书写质量必须从科室做起（科室把关）从每一位医护人员做起，做好自我质控，自己的岗位，自我把关。科室做到：科主任、主治医师、住院医师逐级检查，对抽查的病历写出评语；医务科，不定期的抽查运行病历，组织考核评比及有关的讲座等工作；病案室在检查病历时应更加细心，争取少出错。 3、截止今年 11 月，我院现有在档病案已近 27000 份，如能使用同一患者在不同的时间内数次住院的出院病历能集中在 1-2 个病案袋内，这样将更利于病案的管理和使用。 病 案 室2011 年 11 月 28 日 表三： 2010 年2011 年科室12 月1 月 2010 年 2011 年 科 室 12 月 1 月 2 月 3 月 4 月 5 月 6 月 7 月 8 月 9 月 10 月 外 科 95 95 117 112 115 115 135 110 130 128 126 妇产科 71 80 94 86 102 95 95 96 112 113 92 内 科 73 70 90 92 95 90 94 90 103 76 79 科 133 140 184 167 215 242 216 185 145 123 160 五官科 9 16 20 23 24 18 16 25 22 25 31 合 计 381 401 505 480 551 560 556 506 512 465 488