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急性护理的学习教案.pptxVIP

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急性护理的学习教案第1页/共27页 睁眼反应记分言语反应记分运动反应记分正常睁眼4回答正确5遵命动作6呼唤睁眼3回答错误4刺痛能定位5刺痛睁眼2词句不清3刺痛能躲避4无反应1只能发音2刺痛肢体屈曲3  无反应1刺痛肢体过伸2    无反应1 格拉斯哥昏迷记分第2页/共27页 加强全面和必要的监测入院早期,病情危重且随时可能变化。因此密切观察生命体征发现病情变化,如呼吸不规则,肢体肌力下降,引流量突然增多或减少等。因此,对特重型颅脑损伤患者进行多参数的全面监测,特别留意突然和不能解释的病情变化,及时通知医生,以便早期发现做出及时而准确的处理。第3页/共27页 生命体征的观察特重型颅脑损伤患者多伴有复合伤,病情复杂多变,持续动态的监测生命体征,生命体征反映生命中枢的功能及颅内压的变化。血压升高提示颅内高压。血压下降或不升则应考虑伴有脏器损伤、循环不良、休克及低氧血症。如呼吸缓慢而深,脉搏变慢而有力,血压进行性升高时,应警惕有颅内血肿或早期脑疝的形成。体温异常升高提示有体温调节中枢障碍或感染。第4页/共27页 意识的观察强调是观察意识的变化过程;在观察过程中要注意对患者的各种反应进行分析,如昏迷—清醒—再昏迷,常为硬膜外血肿的意识变化过程。若伤后昏迷进行性加深,多由于急性颅内压增高或伴有脑疝所致。伤后立即深昏迷表示原发性损伤严重。若深昏迷患者对各种刺激出现反应(瞳孔对光、睫毛、吞咽、咳嗽、提睾反射等),表示伤情好转。第5页/共27页 瞳孔的观察强调注意观察瞳孔的变化情况。重症患者需15~30 分钟观察一次并记录。发现双侧瞳孔由等圆等大变化为一侧或双侧散大或不等大时,或是瞳孔对光反射由迟钝变成消失时,应马上意识到是病情变化所致。注意与原发性动眼神经损伤及视神经损伤鉴别。第6页/共27页 管道的护理特重型颅脑损伤患者多集深静脉穿刺等输液管、引流管、胃管、尿管等多种管道于一身,除保持管道通畅,注意观察引流液的量、颜色、性质,严格无菌操作,预防继发感染外,还应加强对躁动患者的保护性制动管理,以防管道脱落或患者自行拔出而引来更多的护理问题。 第7页/共27页 脑室引流管的护理脑室引流装置高于头部10-15cm,不可随意移动引流袋的位置;保持穿刺部位敷料清洁干燥;注意保护引流管,避免牵拉、滑脱、扭曲、受压;对意识障碍、躁动及小儿患者应适当约束,防止引流管意外拔出;观察记录引流量、颜色及性状,及时发现异常及时处理。第8页/共27页 脑室引流管第9页/共27页 脑脊液耳、鼻漏的护理 保持正确的卧位,减少脑脊液流出,使漏口自然愈合。 意识不清者,应抬高床头30°,取患侧卧位,防止脑脊液逆流入颅内。及时彻底用酒精棉球清除鼻腔、外耳道、眼部周围、面部的血液及污垢。用无菌干棉球松软置于耳旁及鼻孔处,及时吸附流出的 第10页/共27页 脑脊液耳、鼻漏的护理 ……脑脊液,棉球饱和后及时更换,并记录脑脊液的量和性质。切勿堵塞耳、鼻,防止脑脊液流出不畅而逆流。勿做鼻腔和外耳道滴药,严禁在患侧鼻孔安置胃管或吸痰管,严禁挖耳及鼻孔,清醒患者嘱其不要用力咳嗽、屏气、捏鼻、打喷嚏,保持大便通畅,以防发生颅内感染或颅内积气。第11页/共27页 躁动的护理 对躁动不安的患者可加床栏以防坠床,专人守护,剪短患者的指甲,以防抓伤。如患者突然由安静转入躁动或自躁动转为安静、嗜睡,应提高警惕,观察是否有病情恶化。第12页/共27页 气管切开的护理急性特重型颅脑损伤患者多行气管切开,并长期留置气管套管,因此气切护理十分重要。及时行气管切开, 保持呼吸道通畅, 脑组织的缺血缺氧情况得到改善,对维持正常颅内压和防止颅内压增高有重要作用。第13页/共27页 气管切开的护理严格无菌操作:做到一人一次一管插吸,凡接触气道装置均定时消毒。病室要保持适当的温度和湿度,定时通风消毒,限制探视,防止感染。吸痰管的粗细要适宜,吸痰动作应轻柔,避免损伤气道粘膜而出血。第14页/共27页 气管切开的护理保持套管通畅。及时彻底为患者吸痰,每次不超过15 秒,吸痰后听诊肺部评价效果,同时应注意观察心率、血压、氧饱和度的变化。保持气道湿化。湿化液为0.9%盐水加糜蛋白酶和庆大霉素,必要时根据痰培养药敏结果加入抗生素,每次气道内滴入湿化液6~8mL/h,可达到湿化、稀释痰液,局部预防、治疗感染的目的。第15页/共27页 气切护理第16页/共27页 预防肺部感染的护理经常肺部听诊、评估气道情况,及时吸痰;气道切开者,气道湿化量要保持在250~500 ml/d,以稀释呼吸道分泌物。达到痰液引流,减少潴留。经常改变体位,翻身、叩背。每2h一次。翻身、叩背后要及时吸痰。手法要轻,吸痰时间15 S,每次吸痰前后应提高吸氧

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