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外科学重症胰腺炎 第1页/共27页 重症胰腺炎 2009-4-24 第2页/共27页 目的要求 了解重症胰腺炎病因病理特点。 熟悉重症胰腺炎的临床表现、诊断与治疗原则 第3页/共27页 一、概述 胰腺炎分类 急性胰腺炎、慢性胰腺炎 急性胰腺炎可分为：水肿型胰腺炎和坏死型胰腺炎即重症胰腺炎（包括暴发型胰腺炎） 临床以水肿型胰腺炎多见，坏死型胰腺炎即重症胰腺炎最凶险。 第4页/共27页 二、胰腺的解剖生理 位于腹膜后，相当于第一、第二腰椎水平，长约12cm~15cm，宽约3cm~4cm，厚1cm~3cm，分为头、颈、体、尾四部分 体表投影：下缘约平脐上5cm，上缘相当平脐上10cm。 有两支导管：主胰管和副胰管，开口于十二指肠乳头、副乳头。 70%~80%主胰管与胆总管以共同通路的形式开口于十二指肠 第5页/共27页 二、腹膜的解剖生理 第6页/共27页 二、胰腺的解剖生理 生理功能内分泌与外分泌功能 外分泌主要由胰腺泡细胞分泌胰液 胰液主要含胰蛋白酶、胰淀粉酶、胰脂肪酶，具有很强的消化能力，但在胰管内以酶原的形式存在，无活性。每日1000ml~3000ml,受神经和体液调节。禁食期间几乎不分泌。 第7页/共27页 三、病因 共同通路学说：胆道疾病引起的胰腺炎（胆源性胰腺炎）胆结石、胆道蛔虫 胰外分泌亢进-胰管梗阻学说：酒精性胰腺炎 十二指肠逆流学说 饮食 其他 第8页/共27页 四、病理生理 胰腺肿大、质硬、重症者胰实质有棕黑色出血灶、坏死灶。胰腺小动脉血栓形成，胰周围组织融解坏死、皂化斑块、腹腔内大量血性渗液 后期可形成大小不等假性囊肿 第9页/共27页 四、病理生理 不是一般的化脓性炎症，而是复杂的伴有感染的自我消化疾病 胰蛋白酶原活化 磷脂酶 溶血磷脂 组织坏死 胶原酶 血管损伤出血 脂肪酶 胰周脂肪坏死 脂肪酸与钙结合 皂化斑 血钙降低 第10页/共27页 四、病理生理 低血容量：血管扩张、组织渗出、呕吐丢失体液（腹部烧伤） 高血糖：胰岛功能受损 呼吸窘迫（ARDS）与多脏器功能衰竭（MSOF） 全身炎性反应综合征（SIRS） 第11页/共27页 五、临床表现 症状： 腹痛：多突然发作，非常剧烈，位于上腹正中偏左，向左肩、左腰放射。多发生于饮食后。 腹胀：较明显 恶心呕吐：出现早，频繁。呕吐后腹胀无缓解 第12页/共27页 五、临床表现 体征： 发热：一般无寒战。 黄疸：胆源性胰腺炎明显 腹部压痛、肌紧张、反跳痛、肠鸣音减弱 休克： 皮肤淤斑： 手足抽搦 呼吸窘迫及多脏器功能衰竭： 第13页/共27页 五、临床表现 理化检查： 血常规：感染征 血生化： 血淀粉酶：2小时后开始升高，24小时达高峰，可持续3~5天 尿淀粉酶：12~24小时开始升高，可持续1~2周 第14页/共27页 五、临床表现 血、尿淀粉酶升高对胰腺炎的诊断无特异性。其他急腹症也有升高。 升高明显（5倍以上），有诊断价值。 升高程度与病情轻重无正相关。 可作为判断预后的参考 第15页/共27页 五、临床表现 血钙：与病情发展及预后密切相关（负相关） 血糖：对判断病情、预后有一定参考 血脂肪酶： 胸、腹水淀粉酶测定：高于血清淀粉酶病情严重 第16页/共27页 五、临床表现 影像检查： CT：对诊断胰腺炎、鉴别病情轻重、判断发展转归有重要意义。后期对确定感染、囊肿位置大小有重要意义。 B超：有一定意义 X线平片：有一定意义 第17页/共27页 六、诊断与鉴别诊断 关键是判断胰腺炎的轻重 重症胰腺炎的诊断标准： 腹痛、腹胀、恶心呕吐、腹膜刺激征+2/4 1.血、尿淀粉酶升高 2.血性腹水、淀粉酶升高 3.休克 4.影像检查示胰腺肿大、胰周渗出 第18页/共27页 六、诊断与鉴别诊断 有无重要脏器功能衰竭表现 肺： 肾： 肝： 胃肠： 心： 脑： 凝血： 第19页/共27页 六、诊断与鉴别诊断 鉴别：不明原因的严重腹痛应想到胰腺炎 消化道溃疡穿孔 急性胆囊炎 急性肠梗阻 急性胆管炎 急性心肌梗塞 第20页/共27页 七、治疗 原则：创造条件使胰腺充分休息；阻断限制胰腺炎症发展；解除可能的发病因素；抗休克；清除胰腺坏死组织和含胰酶的毒性渗液；营养支持；防治并发症。 胆源性腺炎：手术引流 非胆源性胰腺炎：感染---手术 无感染---非手术 第21页/共27页 七、治疗 非手术治疗（基础治疗） 禁食 胃肠减压（插胃管） 补充血容量，纠正水电解质酸碱失衡 抑制胰腺分泌抑制胰酶活性：生长抑素 营养支持（胃肠外营养） 防治感染 腹腔灌洗 脏器支持 第22页/共27页 七、治疗 手术治疗： 胆源性胰腺炎，尤其是胆道梗阻 并发胰腺其及周围感染 大出血 非手术治疗无效