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医院评审申请书 医院名称（盖章）： 执业许可证代码 ： 法定代表人姓名 ： 医 院 类 别 ： 医 院 现 有 等 级 ： 医 院 申 请 等 级 ： 医 院 隶 属 关 系 ： 申 请 日 期 ： 中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会监制 填 写 说 明 １.医院目前级别是指本省上一周期医院评审中所确定的级 别，目前执业许可证上标注的级别，如三、二、一级。 2.医院目前等级是指本省上一周期医院评审中所确定的等 别，目前执业许可证上标注的等别，如甲、乙、其他（具体说明）， 如果仅有级别未确定等别，则填写：未确定。 ３.医院拟申请级别是指本周期医院评审中拟参加评审的级别, 如：三级、二级、一级。 ４.医院拟申请等别是指本周期医院评审中拟参加评审的等别, 如：甲、乙。 ５.医院拟申请类别是指本周期医院评审中拟参加评审的类别, 如：综合、专科。 ６.医院隶属关系医院直接与卫生计生行政部门有行政直接隶 属关系，分为：国家卫生和计划生育委员会属（管）含国家卫生和计划生育委员会与教育部共管单位、省卫生和计划生育委员会、 直辖市卫生和计划生育委员会等。 ７.所指年份是指自然年 ８.临床科室是指《医疗机构诊疗科目名录》中规定的二级科 目，如“呼吸内科”、“消化内科”等。 ９.如所列表格行数不够，可自行增加 医院评审申请书 １.医院名称：（中文） （英文） ２.医院执业地址： 0237142108 电话： 2 ３.分支机构名称：  电传:  E-mail： 邮编： 执业地址： 邮编： 电话： E-mai l： ４.董事长姓名： - - 电话： - - 电传: - - ５.监事长姓名： - - 电话： - - 电传: - - ６.院长姓名： 电话： 电传: ７.业务副院长姓名： 电话： 电传: ８.医教部主任姓名： 电话： 电传: ９.护理部主任姓名： 电话： 电传: 10.评审联络员姓名： 电话： 电传: 按照医院标准与实施细则的要求经过认真准备与自我评审（自 2011 年 11 月 25 日至 2015 年10 月 20 日），目前条件成熟，申请评审。本院提供的各类资料和评审前三年的住院病历首页信息真实可靠，无虚假！ 注：评审办法的要求，医院应不少于6 月的自评；证明持续改进的材料不少于6 月 院长（签名）： 日期：年 月 日 一、基本情况（卫统 1-1 表 1.3-1.4） 落实医改措施情况(Y 是，N 否) 是否实行岗位设置聘用□1.1.2 是否实行绩效工资□ 1.1.3 是否实行收支两条线管理 □ 1.1.2 年内政府是否补助公共卫生服务经费□ 1.1.5 是否实行信息公开制度□ 1.1.6 单价2000元以上一次性耗材收入(万元)□□□□ 配备国家基本药物品种数□□其□中：化学药品□□□中成药□□□ 是否参与同级医疗机构检查互认制度□ 1.1.9否执行传染病预检分诊和报告制度 □ 1.1.10 是否政府指定的职业健康检查机构□ 1.1.11 是否政府指定的职业病诊断机构□ 1.1.12 是否120急救网络覆盖医院□ 1.1.13 是否承担紧急救援、援外、支农支边等公共服务□ 建立长期对口支援关系情况代码 (1 支援医院 2 受援医院)□ 支援县级医院个数□ 支援乡镇(中心)卫生院个数□ 当年支援(受援)医师数□□ 是否医保定点医疗机构□ 1.1.15.1 是否与医保经办机构直接结算□ 是否新农合定点医疗机构□1.1.16.1 是否与新农合经办机构直接结算□ 是否达到建设标准□ 1.1.18当年是否为中央和地方预算内专项资金项目建设单位□ 信息系统建设情况(可多选)□,□,□,□ 1 标准化电子病历 2 管理信息系统 3 医学影像(PACS) 4 实验室检验 0 无 当年接收住院医师规范化培训基地医院毕业的医师数□□ 是否住院医师规范化培训基地医院□ 当年招生人数□□□ 其中：全科医师□□□ 当年在培人数□□□ 其中：全科医师□□□ 当年毕业人数□□□ 其中：全科医师□□□ 公立医院改革试点（Y 是，N 否，限国家及省级试点城市的试点医院填)： 是否试点医院□ 1.2.2 启动试点时间□□□□年□□月 1.2.3 试点内容： 1 是否建立医院理事会□ 2 是否实行院长责任制□ 3 是否实行院长年薪制□ 4 是否推行成本核算与控制□ 5 是否实行医院绩效考核□ 6 是否实行外部审计制度□ 7 是否实行总会计师制度□ 8 是否改革人事管理制度□ 9 是否实行人员绩效考核制度□ 10 是否试行“临床路径”□ 11 是否设立药事服务费□ 12 是否实行药品购销差别定价□ 13 是否参加医疗责任保险□ 14 是否与医保(新农合)经办机构建立谈判机制□ 改革医保(新农合)支付方式 (1 按病种付费 2 按人头付费