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临床药师会诊经典案例-基础疾病时用药选择--第1页 病历摘要（病情及诊疗情况）： 患者，女，74 岁。2009 年 1 月 30 日，以左颊面部肿痛4 d、恶心、呕吐、 黑便 2 dA 院，患者肾病综合征 6 a ，对磺胺甲嗯唑／甲氧苄啶(复方新诺明)过敏。 血常规：WBC 4.2×10^9/L ，N 0.844 ，RBC 2.72 x 10^12/L ，PLT 56 x 10^9/L。 肾功能：BUN 34.45 mmol/L ，Cr 580umol/L。 临床对症治疗用药外，应用头孢哌酮／舒巴坦 1.5 g+0.9％氯化钠注射液 100 mL ，bid ，iv ，抗感染疗效不佳； 2009 年 2 月 4 日，患者出现兴奋、烦躁、幻觉，间断肢体不自主震颤，无 意识障碍。 2009 年 2 月 5 日，胸部X 线片示：右肺感染。抗感染药换为哌拉西彬他唑 巴坦 4.5 g ，bid ，iv。 2009 年 2 月 7 日，痰培养：嗜麦芽窄食假单胞菌、曲霉菌。嗜麦芽窄食假 单胞菌对哌拉西彬他唑巴坦、替卡西彬克拉维酸、左氧氟沙星、多粘菌素、头孢 哌酮／舒巴坦、磺胺甲嗯唑／甲氧苄啶敏感，临床继续应用哌拉西彬他唑巴坦； 2009 年 2 月 14 日，患者症状加重，胸部 X 线片示：右肺上叶、左肺下叶 见斑片状磨玻璃影，双侧胸膜见新月状液体密度影。 药师面临的问题：如何控制患者感染症状及如何对曲霉菌感染用药。 临床药师会诊经典案例-基础疾病时用药选择--第1页 临床药师会诊经典案例-基础疾病时用药选择--第2页 临床药师分析： 临床药师分析，正常状态下吸入曲霉菌孢子不一定致病，只有免疫功能低下 或长期慢性疾病的患者吸入曲霉菌才引起致病，特别在器官移植、白细胞减少、 接受免疫抑制药、糖皮质类激素治疗的患者常见…。 患者出现神经系统改变，如谵语、幻觉、淡漠，甚至昏迷，头颅 CT 检查除 外脑血管病，也是继发侵袭性真菌感染的临床表现。结合患者的病历及临床表现， 临床医生应及时抗真菌治疗，报道先发抗真菌治疗是对已有真菌感染迹象，但尚 无 l|缶床表现的患者进行抗真菌治疗，对高危患者可能有益。 建议临床应用醋酸卡泊芬净，该药不良反应相对较小，不存在多烯类药物的 细胞毒性，急性肾衰竭患者无需调整剂量。由于氟康唑、两性霉素 B 耐药菌株 增多，卡泊芬净有可能在临床治疗中发挥重要作用 HJ。首日给予卡泊净芬 70 mg ，随后50 mg ，qd ，iv。 2009 年 2 月 20 日，透析后，BUN 7.0 mmol/L ，Cr 132 umol/L。痰培养 无致病菌生长. 2009 年 2 月 23 日，患者各项指征均好转，出院。 患者有多种基础疾病，用药受到限制，及时选择有效、安全的药物，使病情 好转。 临床药师会诊经典案例-基础疾病时用药选择--第2页