临床药师会诊经典案例-基于药品不良反应救治方案的制订.pdfVIP

临床药师会诊经典案例-基于药品不良反应救治方案的制订--第1页 病历摘要（病情及诊疗情况）： 患者，男，72 岁，体质量 55 kg ，以“咯血 5 d”为主诉于 2018 年 10 月 5 日入院。入院诊断：①咯血待查；②肺部感染；③食管癌放化疗后；④左右 支气管动脉栓塞术后；⑤骶骨骨髓瘤放疗后；⑥左髂骨浆细胞瘤。患者5 d 前无 明显诱因出现咯血，色鲜红，量约 50 mL ，伴胸闷，无发热、恶心、呕吐。 给予止血药物对症治疗后效果欠佳， 2 d 前再次出现咯血，色鲜红，量约 120 mL ，CT 显示：心包积液；左下肺感染。确诊食管癌 2 年，曾行放疗 36 次、 化疗 1 次，确诊骶骨骨髓瘤和左髂骨浆细胞瘤 2 年，无高血压、糖尿病史。 入院后体温最高为 37.6 ℃↑，血压 119/51 mmHg （1 mmHg≈0.133 kPa ）， 心率 108 次/min↑，D-二聚体 0.36 mg/L↑，纤维蛋白（原）降解产物 5.83mg/L ↑，其他凝血指标无异常。 医师给予注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠 3 g ，ivgtt ，q8 h 行抗感染治疗；注 射用多索茶碱 （0.2 g ，ivgtt ，qd 扩张支气管；注射用盐酸氨溴索 30 mg ，ivgtt ， qd 祛痰；联合注射用卡络磺钠（80 mg ，ivgtt ，qd+酚磺乙胺注射液 2 g ，ivgtt ， qd+垂体后叶注射液 12 U ，微量泵泵入，qd 行止血对症治疗。 临床药师会诊经典案例-基于药品不良反应救治方案的制订--第1页 临床药师会诊经典案例-基于药品不良反应救治方案的制订--第2页 10 月 7 日，患者再次出现咯血，出血量约 100 mL ，加用注射用白眉蛇毒 血凝酶 1 kU ，iv ，q8 h 止血治疗。10 月 9 日患者血凝试验结果：凝血酶原时 间 （PT ）19.5 ↑，活化部分凝血活酶时间 （APTT ）28.9 ，纤维蛋白原 0.15g/L ↓，凝血酶时间未测出，D-二聚体 1.75 mg/L↑，纤维蛋白（原）降解产物80.06 mg/L↑。医师考虑到该患者纤维蛋白原低下、凝血功能差，紧急给予人纤维蛋白 原 0.5 g ，ivgtt ，立即给药（st ）对症治疗。 10 月 10 日患者血凝试验结果：纤维蛋白原 0.74g/L↓，PT 20 ↑，D-二 聚体 0.753 mg/L↑，纤维蛋白（原）降解产物 66.93 mg/L↑，其他凝血指标无 异常。治疗期间患者血小板计数均无异常。 医师请临床药师会诊，分析患者出现纤维蛋白原降低、凝血功 能差的原因，排除药物性影响因素 。 临床药师分析： 临床药师会诊分析与建议临床药师对该患者的用药情况进行分析后发现，该 患者同时使用了头孢哌酮舒巴坦和白眉蛇毒血凝酶。头孢哌酮舒巴坦可致凝血功 能障碍，其主要机制一方面是其结构中含有 N-甲基硫四氮唑（MTT ）基团，该 基团在体内的代谢会消耗维生素 K ，导致体内维生素 K 水平降低；另一方面是头 孢哌酮舒巴坦为广谱抗生素，在抗致病菌的同时也会抑制肠道内合成维生素 K 的正常菌群，间接导致凝血酶原复合物生成减少。 临床药师会诊经典案例-基于药品不良反应救治方案的制订--第2页 临床药师会诊经典案例-基于药品不良反应救治方案的制订--第3页 临床药师进一步查阅文献，未见头孢哌酮舒巴坦引起纤维蛋白原下降的报 道。基于该患者多次咯血，如果继续使用头孢哌酮舒巴坦，可能会增加其出血风 险，加重病情，因此临床药师建议停用头孢哌酮舒巴坦，同时加用维生素 K1 注