急性心衰的诊治.pptxVIP

急性心衰的诊治第1页/共48页 目录诊断及分类1急诊处理2稳定后管理3第2页/共48页 心力衰竭 是各种心血管疾病的严重和终末阶段 心血管领域尚未被攻克的“堡垒” 第3页/共48页 逐渐降低病死率急性发作疾病进展心功能和生活质量心衰是一种进行性加重的疾病心衰死亡率高，再住院率高，是65岁以上人群最常见住院原因，出院后前 3 个月的再入院风险高达 30%第4页/共48页 急性心衰定义 一组多种病因引起的急性临床综合征： 是指心衰的症状和体征突然发生或骤然加重，严重时出现急性肺水肿或心源性休克； 伴有血浆利钠肽的显著升高； 常常危及生命，需要立即进行医疗干预。表现 形式：慢性心衰急性加重—急性失代偿性心衰（占80-85%）新发心衰（占15-20%）预后差：住院病死率3%，6个月的再住院率50%，5年病死率60%第5页/共48页 AHF的诱发因素心律失常ACS肺栓塞心包填塞高血压危象感 染主动脉夹层 心肌炎围生期心肌病AHF第6页/共48页 临床表现症状呼吸困难，端坐呼吸，咳嗽体征两肺干湿罗音，S3/奔马律，心脏扩大/病理性杂音急性肺水肿极度气急、端坐呼吸、烦躁不安、频死感、口唇发绀、冷汗淋漓、咯大量粉红色泡沫样痰心源性休克持续性低血压（SBP90mmHg，30min）；血液动力学障碍；低灌注：皮肤湿冷、苍白或紫绀；少尿甚至无尿；意识障碍；酸中毒；乳酸＞2mmol/L第7页/共48页 实验室检查心电图X线胸片(CXR)超声心动图(UCG)化验检查：心肌酶和高敏肌钙蛋白(TnT或I)可增高利钠肽(BNP和NT-proBNP)血气分析：非常规尿素氮和肌酐其他：电解质、肝功能、D-二聚体、血糖、血尿常规检查、TSH第8页/共48页 疑诊AHF的诊断方法推荐9推荐类别级别推荐所有急性呼吸困难和疑似AHF患者检测血浆利钠肽水平（BNP、NT-proBNP或MR-proANP），以区分AHF和非心源性急性呼吸困难。IA入院时，对所有疑似AHF患者推荐以下诊断检测：a．12 导联 ECG；ICb. 胸部X-线检查，评估肺充血体征，并检查其他可能引起或加重患者症状的心源性或非心源性疾病。ICc．以下实验室血液检测：心肌肌钙蛋白、BUN（或尿素）、血肌酐、电解质（钠、钾）、葡萄糖、全血细胞计数、肝功能检查、TSH。IC对于血流动力学不稳的AHF患者，推荐立即进行超声心动图检查；对于心脏结构和功能未知或可能已发生改变的患者，推荐在入院48小时内进行超声心动图检查。IC第9页/共48页 诊断AHF的BNP/NT-proBNP阈值排除急性心衰的切点： BNP ﹤100 pg/mL NT-proBNP ﹤ 300 pg/mL测定值与年龄、性别、体重、肾功能等有关:10年龄(Y)5050X7575NT-proBNP(ng/L)4509001800第10页/共48页 AHF临床分类根据床旁体格检查，明确患者是否存在充血的临床症状/体征（湿 vs.干）和/或外周低灌注（冷 vs. 暖 ）将AHF分类以下四类：暖湿（灌注好，充血）最常见冷湿（低灌注，充血）冷干（低灌注，无充血）暖干（灌注好，无充血）代偿这种分类方法有助于指导临床治疗11第11页/共48页 12但低灌注常伴随低血压低灌注不等同于低血压基于是否存在充血和/或低灌注的临床特征第12页/共48页 急性左心衰竭严重程度分级临床程度分级：适用一般的门诊和住院患者分级皮肤肺部啰音Ⅰ级干、暖无Ⅱ级湿、暖有Ⅲ级干、冷无/有Ⅳ级湿、冷有第13页/共48页 急性左心衰竭严重程度分级 Killip分级：主要用于急性心肌梗死患者分级 症状与体征Ⅰ级无心衰Ⅱ级有心衰，两肺中下部有湿啰音，占肺野下1/2，可闻及奔马律，X线胸片有肺淤血Ⅲ级严重心衰，有肺水肿，细湿啰音遍布两肺（超过肺野下1/2）Ⅳ级心原性休克、低血压（收缩压≤90 mm Hg）、紫绀、出汗、少尿第14页/共48页 目录诊断及鉴别诊断1急诊处理2稳定后管理3第15页/共48页 急性心衰的治疗目标第16页/共48页 2015 HFA/ESC/EuSEM/SAEM：急性心衰的院前和医院管理建议首先强调“最佳治疗时间”（time-to-treatment）：即必须尽早接受合理的治疗。第17页/共48页 第18页/共48页 无创监测：包括血氧，血压，呼吸频率及心电监测，必须几分钟之内完成，给氧治疗：血氧饱和度90%，给予氧疗；呼吸窘迫者: 无创通气药物治疗:根据血压和/或淤血程度：血管扩张剂和/或利尿剂急性心衰患者入院前和早期的治疗管理策略第19页/共48页 急救流程20仍显著低血压或心源性休克血管收缩药物急性左心衰竭体位、吸氧、镇静SBP≥90mmHg