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神经内科全科医生培训内容第1页/共50页第2页/共50页脑血管病第3页/共50页脑血管病脑血管病（CVD）是指由于各种血管源性脑病变引起的脑功能障碍，脑卒中（stroke）是急性脑循环障碍迅速导致局限性或弥漫性脑功能缺损的临床事件。依据病理性质分为缺血性卒中（ischemic stroke）和出血性卒中（hemorrhagic stroke）；前者又称为脑梗死，包括脑血栓形成和脑栓塞；后者包括脑出血等。第4页/共50页出血性卒中 脑出血是指原发于脑实质内的出血,又称自发性脑出血。第5页/共50页临床表现一般症状1.急性起病,表现为神经功能的缺失,数小时内达高峰,还有可能因血肿的扩大,症状进行性加重.2.不同程度的意识障碍(判断病情轻重的重要指标)3.头痛和呕吐是最常见的症状.4.血压升高,如同时伴有心跳和脉搏缓慢,往往是颅内压升高的重要指征.5.可出现癫痫发作,多为局灶性和继发性全身发作(脑叶和深部出血多见)第6页/共50页诊断要点诊断: 50岁以上高血压患者,急性发病,病情进展迅速,头痛.意识障碍并局灶症状和体征者。影象学检查: 头颅CT 病情需要和有条件时还可以行MRI检查 小脑出血应定期复查CT,至少一周复查一次,病情变化随时复查,特别注意观察脑室有无对称性扩大等脑积水征象.辅助检查: 没有条件行CT检查时可行腰穿协诊,但阴性也不能否定脑出血.(颅内压升高以及脑干受压者禁忌) 血液,免疫学以及颅内血管的检查.第7页/共50页鉴别诊断脑梗死引起昏迷的全身性中毒及代谢性疾病鉴别脑动脉瘤、脑动静脉畸形或转移性脑肿瘤外伤性颅内血肿脑炎、脑膜炎、脑脓肿第8页/共50页治疗方案及原则1.一般治疗 卧床2~4周,维持生命体征稳定，维持水电解质平衡,保持大小便通畅,预防和及时治疗压疮,泌尿道和呼吸道感染等. 第9页/共50页2.控制血压 原来血压正常又无颅内压升高者,血压控制在原来水平或略高. 原有高血压,血压控制在150~160mmHg/90~100mmHg为宜. 若有颅内压升高者,应先降颅内压,再根据血压情况决定是否进行降压处理:血压≥200/110mmHg时,降颅内压的同时慎重平稳的降血压,使血压维持在高于发病前水平,或180/105mmHg左右. 血压在170~200/100~110mmHg暂时不需要降压.先脱水降低颅内压,再观察血压情况,必要时才降压. 血压165/95mmHg不宜降压. 偶见低血压的情况,应积极寻找原因,适当予以升压处理.第10页/共50页3.控制脑水肿,降低颅内压 常用药物: 20%甘露醇125~250ml静脉滴注,6~8小时一次 甘油果糖250~500ml静脉滴注,8~12小时一次 可以适量的应用速尿,白蛋白. 注意尿量,血钾,心肾功能第11页/共50页4.控制体温 头部局部降温,并发感染时,积极抗感染治疗5.癫痫发作的预防和处理 如有出现,予以苯妥英钠或卡马西平等一线抗癫痫药.第12页/共50页6.手术治疗 1)适应证:大脑半球血肿30ml以上,小脑血肿10ml以上,在患者家属要求和同意下,可行神经外科手术治疗,原发性脑室出血可考虑脑室引流治疗. 2)禁忌证:症状较轻,病情稳定者,出血标准或GCS≤4分者第13页/共50页7.早期康复治疗 早期将患肢置于功能位,急性期过后及早进行肢体功能,言语障碍,以及心理的康复治疗第14页/共50页缺血性卒中脑梗死（cerebral infraction）是缺血性卒中（ischemic stroke）的总称，包括脑血栓形成，腔隙性梗死和脑栓塞。第15页/共50页临床表现一般特点：中老年，常在安静或休息状态下发病，部分病伴有TIA的前驱症状，发病急，病后10h或1-2d达高峰，多数意识清醒，没有头痛。第16页/共50页诊断与鉴别诊断诊断；中老年高血压动脉硬化患者，突然发病，一至数日出现脑局灶性损害症状及体征，并可用某一血管综合征解释—可能；CT或MRI发现病灶—确诊。认真查找病因及危险因素。鉴别诊断：脑出血、脑栓塞、脑肿瘤；脑出血鉴别中，起病状态和起病速度最具有诊断意义，CT、MRI可确诊。第17页/共50页治疗急性卒中和TIA是神经内科急症，时间就是生命，时间就是脑，由于应用溶栓药，抗血小板药、抗凝药或外科手术治疗可以取得较好的疗效，临床早期诊断和超早期治疗非常重要。第18页/共50页治疗急性期治疗原则：超早期治疗，强调时间窗；针对脑梗死后的缺血瀑布及再灌注损伤进行综合保护治疗；个体化原则，整体化观念（心、其他脏器、并发症等）；对卒中危险因素的干预。第19页/共50页治疗方法对症治疗：控制血压，控制感染，控制血糖，控制脑水肿、控制癫痫，预防肺栓塞和深静脉血栓形成，心电监护、预防心律失常和猝死。第20页/共50页治疗方法超早期浴栓治疗：静脉溶栓法：药物：UK、rt-PA