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工程现场踏勘情况记录表
编号:
工 工程名称
工程地址
程
建设单位名称
基 受理申请施工许可时间本 施工许可申请表编号
现场踏勘时间
现 申报工程位置是否与现场
踏勘位置相符
场
现场地上物拆除情况
踏
勘
现场安全防护措施
情
况记
录 是否符合施工条件
有无违法开工行为
现场照片备注
年 月 日
年 月 日
是 □ 否 □
施工区域内地上物全部拆除完毕 是 □ 否 □
现场周边已设置围挡(连续全封闭设置,砖砌高度不低于 2.5
米,钢结构高度不低于 5 米) 是 □ 否 □
已向施工单位提供了各类地下管线资料并制定了安全保护措施 是 □ 否 □
施工现场上方空中区域无障碍 是 □ 否 □
已要求施工单位对可能影响的毗邻建筑物制定了安全防护措施 是 □ 否 □
供水和排水 符合 □ 不符合 □
电力 符合 □ 不符合 □
工地出入口道路已硬化(不少于 30 米) 符合 □ 不符合 □ 洗车槽已按标准建立,有循环水源、有沉淀池
符合 □ 不符合 □
工地已设置门房,配备专职人员 符合 □ 不符合 □ 施工扬尘治理措施 符合 □ 不符合 □
有 □ 无 □
(附后)
注意事项:
1、现场踏勘人员应认真勘察施工现场各项情况是否符合施工要求,对有关资料可进行询问式调查,并如实填写《工程现场踏勘记录表》。
2、现场建设单位负责人员应配合踏勘工作,主动提供有关勘察资料,认真核对记录情况,如有
异议应当场提出;如无异议,应签字确认,并对已签字确认情况承担相应法律责任。
工程现场建设单位负责人意见:
(签名): 联系电话: 年 月 日
现场踏勘人员(签名):
3
页脚内容
年 月 日
照片(一)
照片(一)
现场照片反映情况文字说明
照片(二)
照片(二)
现场照片反映情况文字说明
3
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