胸科手术“下气道困难”的麻醉管理.pdfVIP

胸科困难气道的定义和分类 ■ 2022年ASA《 困难气道管理实践指南》指出， 困难气道是指接受过临床 麻醉培训的医师在临床中遇到的与预料的或未预料的气道管理困难或失 败情况， 包括但不限于以下一种或多种情况： (1)面罩通气 困难。 (2 )喉镜暴露困难。 (3 )声门上工具通气 困难。 (4 )气管插管困难或失败。 (5)气管拔管困难或失败。 (6 )有创气道建立困难或失败。 (7 )通气不足。 胸科困难气道的定义和分类 ・胸科困难气道分为上气道和下气道两种: ・上气道异常 包括短颈和颈围增加，上门齿前 合并下颌骨回缩，颈椎活 动受限，张口受限，颈部放疗史， 半舌切除术/ 半下颌切除术,肿瘤 （口腔、舌头、会厌）; ・下气道异常 包括现存的气管造口、气管或支气管解剖位置扭转、左主支 气管入口处肿瘤压迫、胸降主动脉瘤，既往手术史或放疗史、既往行肺 叶切除术、先天性气管支气管畸形（气管型支气管等）、气管食管痿 （TEF ）、支气管胸膜痿（BPF ）。 下气道 困难的常见处理原则 •下气道困难是指喉以下或声门以下的气道困难，通常可分为三大类： ① 狭窄或外压，如下气道外压变形,庙管困难或插管后无法通气。 ② 痿道,如气管食管痿与支气管胸膜痿可能导致无效通气。 ③ 阻塞，如气管/支气管肿瘤阻塞下气道。 1.外压型下气道异常 •夕卜压型下气道异常常见于巨大纵隔肿瘤，压迫中、下气道。对于这类患者需要借 助CT评估，同时询问患者平卧下有无呼吸 困难,如果有呼吸 困难，则是高风险下 气道困难患者。 下气道 困难的常见处理原则 ■ 纵隔肿瘤患者要如何插管？（自主呼吸VS快速序贯肌松插管） ■ 2022年^Anesthesiology发表了一项前瞻性、单中心、观察性研 究，测量了 17例巨大纵隔肿块的成年患者在麻醉诱导期间受中央 气道压迫的节段前后径的动态变化。 ■研究结果显示，与清醒、自主呼吸时相比，使用肌松剂及正压通 气后， 半坐位时中央气道的压迫没有恶化。由此可见，纵隔肿瘤 患者可采用半卧位+肌松+快速序贯诱导的麻醉方式。 下气道 困难的常见处理原则 •纵隔肿瘤患者麻醉管理要点: ① 重视术前评估，进行个体化分析，不能一概而论。 ② 判断是否存在严重气道狭窄，对于呼吸 困难，仰卧位不耐受（咳嗽、压迫感）患者，不建议使用肌松药。 ③ 术前进行多学科会诊综合评估，结合患者的情况做出针对性处理,必要时术前需放置气管支架。 ④ 由于靠近隆 处的压迫可能插管后无法通气推荐插双腔管，哪怕正中开胸也推荐插双腔管，可支撑隆 附 近的气道。 ⑤ 关注气道的同时也要关注循环，要避免同时处理呼吸循环双危象。 ⑥ 做好围术期心血管意外风险评估，如大血管如肺动静脉内是否存在癌栓、术中是否有癌栓脱落的可能、是 否侵犯或 包绕大血管等。 ⑦ 必要时,术中备股动、静脉插管或使用ECMO。 下气道 困难的常见处理原则 2.痿道型下气道异常 ・痿道型下气道异常主要有两类，分别是BPF和TEF。 (1 )右下叶术后BPF的气道管理难点在于: . 这类患者的处理策略是: ① 正压通气无效; ① 快速准确肺隔离; ② 胸腔内液体灌入健肺； ③ 张力性气胸; ② 考虑保留自主呼吸。 ④ 诱导期呼吸循环同时 崩溃的风险； ⑤ 氧储备低。 下气道 困难的常见处理原则 (2 ) TEF的麻醉管理难点在于: ① 声门下 困难气道； ② 机械通气时的无效通气问题，如气管食管存在交通-反流误吸风险、风险与 痿口位置和大小的关系、疾病和手术的特点、气管插管方式的选择、麻醉诱导 采用自主呼吸还是控制呼吸等。 ・这类患者的处理策略是: ① 快速序