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精心整理 样板工程验收记录（R19-05） 工程名称：盘锦行政服务中心工程验收时间： 样板名称样板部位 参加单位及人员 模板支设 幼儿园 1-8/A-E 轴一层 施工单位施工日期 大连悦顺 1.检查模板标高，偏差为+5mm，+3mm，+3mm，+4mm，+5mm； 验收 2.检查梁截面尺寸，梁宽偏差为-4mm，-4mm，-3mm，-1mm，+2mm； 记录 3．模板表面平整，拼缝严密，表面干净，模板内无杂物； 4.模板支撑体系符合模板方案要求； 验收结论 经业主、监理验收通过，合格 验收确认 施工单位监理单位 建设单位年月日  年月日  年月日