淮南市新冠肺炎疫情防控中小学校师生员工健康档案.docxVIP

淮南市新冠肺炎疫情防控中小学校师生员工 健康档案 表1：本健康档案适用于2021年秋季学期中小学校（含中职学 校、幼儿园）教师、其他职工和外聘外包人员。 学校： 建档日期：一年—月—日 .基础健康档案 职 工 基 本 信 息 姓名 性别 民族 出生日期 一年一月一日 身份 教师口；员工口；其他口 籍贯：—省—市—县/区 岗位 教学口；教学辅助口；服务口 住址： 婚姻状况 已婚口；未婚口 爱人电话 其他联系人 联系电话 是否同住 是口；否口 本人电话 身份证号码 新 冠 肺 炎 感 染 及 高 危 因 素 高危因素 有无情况 假期曾前往省外低风险地区，返皖后未做核酸检测的 有口；无口 假期曾前往中高风险地区的 有口；无口 本人或共同居住的家庭成员为确诊病例、无症状感染者、疑似病例， 或被疾控部门判定为密切接触者、次密切接触者 有口；无口 近14天有发热、咳嗽、腹泻等症状且排除新冠病毒感染 有口；无口 学校后勤、保安、食堂等工作人员，返校返岗前无接种证明和48小时 核酸检测阴证明 有口；无口 本人签字: 本表由教职工个人据实填写、签字确认。学校依据此表及其它材料判定该教职工2021年 秋季学期是否能正常返校并保留此表存入学校防疫工作档案。 .动态健康记录（填写说明：如有在口打无打X；从建档之日起开始记录） 日期 本人当日症状 共同生活的家庭成员当日症状 本人出行轨迹 （填在淮或前 往某地） 共同生活的 家庭成员出 行轨迹（填 在淮或前往 某地） 发热 咳嗽 腹泻 其他 发热 咳嗽 腹泻 其他 _月_日 □ □ □ □ □ □ _月_日 □ □ □ □ □ □ —月—日 □ □ □ □ □ □ _月_日 □ □ □ □ □ □ _月_日 □ □ □ □ □ □ _月_日 □ □ □ □ □ □ _月_日 □ □ □ □ □ □ _月_日 □ □ □ □ □ □ _月_日 □ □ □ □ □ □ _月_日 □ □ □ □ □ □ 一月一日 □ □ □ □ □ □ _月_日 □ □ □ □ □ □ 一月一日 □ □ □ □ □ □ _月_日 □ □ □ □ □ □ _月_日 □ □ □ □ □ □ _月_日 □ □ □ □ □ □ _月_日 □ □ □ □ □ □ _月_日 □ □ □ □ □ □ _月_日 □ □ □ □ □ □ —月—日 □ □ □ □ □ □ _月—日 □ □ □ □ □ □ 一月一日 □ □ □ □ □ □ _月_日 □ □ □ □ □ □ _月_日 □ □ □ □ □ □ —月一日 □ □ □ □ □ □ 一月一日 □ □ □ □ □ □ —月一日 □ □ □ □ □ □ —月—日 □ □ □ □ □ □ —月一日 □ □ □ □ □ □ _月_日 □ □ □ □ □ □ _月_日 □ □ □ □ □ □ _月_日 □ □ □ □ □ □ 本人签字: 表2：本健康档案适用于2021年秋季学期中小学校（含幼儿园） 学生。 学校： 建档日期：—年—月—日 1.基础健康档案 学 生 基 本 信 息 姓名 性别 民族 出生日期 一年—月—口 年级 班级 籍贯：—省—市—县/区 住址： 父亲姓名 联系电话 是否同住 是口；否口 母亲姓名 联系电话 是否同住 是口；否口 其他监护人 联系电话 是否同住 是口；否口 联系电话 身份证号码 新 冠 肺 炎 感 染 及 高 危 因 素 高危因素 有无情况 假期曾前往省外低风险地区，返皖后第一时间做核酸检测的 有口；无口 假期曾前往中高风险地区 有口；无口 本人或共同居住的家庭成员为确诊病例、无症状感染者、疑似病 例，或被疾控部门判定为密切接触者、次密切接触者 有口；无口 近14天有发热、咳嗽、腹泻等症状且排除新冠病毒感染 有口；无口 监护人签字: 本表由学生监护人据实填写、签字确认。学校（幼儿园）依据此表及其它材料判定该学 生2021年秋季学期是否能正常返校并保留存此表存入学校防疫工作档案。 2.动态健康记录（填写说明：如有在口打J,无打X；从建档之日起开始记录） 日期 本人当日症状 共同生活的家庭成员当日症 状 本人出行 轨迹（填 在港或前 往某地） 共同生活的家 庭成员出行轨 迹（填在淮或 前往某地） 发热 咳嗽 腹泻 其他 发热 咳嗽 腹泻 其他 _月_日 □ □ □ □ □ □ _月_日 □ □ □ □ □ □ _月_日 □ □ □ □ □ □ _月_日 □ □ □ □ □ □ _月_日 □ □ □ □ □ □ _月_日 □ □ □ □ □ □ —月—日 □ □ □ □ □ □ 一月—日 □ □ □ □ □ □ —月一日 □ □ □ □ □ □ _月_日 □ □ □ □ □ □ _月_日 □ □ □ □ □ □ _月_日 □ □ □ □ □ □ _月_日 □ □ □ □